A alta incidência de lesões dos músculos isquiotibiais permanece enigmática e um processo retorno ao esporte insuficiente é mencionado como uma das principais razões para isso.
Muitos atletas que apresentam melhora clínica e retornam ao esporte precocemente, apresentam de fato uma cicatrização incompleta do músculo lesionado e, portanto, ainda podem estar num estado de susceptibilidade de recidiva de lesões.
As recidivas de lesões geralmente ocorrem precocemente após o retorno ao esporte, mas uma suscetibilidade aumentada parece estar presente por vários meses após a lesão inicial. Assim, um bom e efetivo processo de retorno ao esporte após uma lesão nos músculos isquiotibiais é importante não apenas para um rápido retorno ao esporte, mas também para reduzir o risco de uma nova lesão. No entanto, ainda há falta de consenso sobre o manejo e as prescrições ótimas de exercício após lesões agudas dos músculos isquiotibiais.
Existem vários ensaios clínicos randomizados (ECR) investigando o efeito de diferentes intervenções e protocolos de exercícios após lesões dos músculos isquiotibiais. De particular interesse, dois ECRs maiores foram publicados sobre o efeito de diferentes programas de reabilitação após lesões agudas dos isquiotibiais em jogadores de futebol masculino.
Askling et al. relataram que um protocolo de exercícios realizados com maior ênfase ao alongamento (protocolo L) foi significativamente mais eficaz do que um protocolo de exercício convencional, com menos ênfase nos exercícios de alongamento (protocolo-C). O tempo para o retorno ao esporte foi significativamente menor para os jogadores no protocolo L com 28 dias (1 DP ± 15, intervalo 8 a 58 dias), comparado ao protocolo C com 51 dias (1DP ± 21, intervalo 12 a 94 dias). O protocolo-L foi significativamente mais eficaz que o protocolo-C em ambos os tipos de lesão. Apenas uma re-lesão foi registrada no grupo do protocolo-C. Portanto, parece razoável incluir exercícios de alongamento e exercícios excêntricos em um programa de reabilitação após uma lesão aguda nos isquiotibiais, embora o volume e a intensidade ideais de treinamento excêntrico após lesões agudas dos isquiotibiais e re-lesões ainda não esteja claro.
Por outro lado, Mendiguchia et al. mostraram que jogadores de futebol masculino que passaram por um algoritmo individualizado, multifatorial e baseado em critérios com um programa de treinamento orientado a desempenho desde os estágios iniciais do processo, diminuíram acentuadamente o risco de reincidência em comparação a um protocolo geral. Exercícios de treinamento de força de longa duração foram priorizados, embora o tempo até o retorno ao esporte tenha sido maior.
Independentemente dos exercícios aplicados, sugere-se uma abordagem multifatorial incluindo uma avaliação abrangente do estado de saúde, risco de participação, bem como fatores envolvidos na modificação da decisão, para fornecer aos médicos e fisioterapeutas uma justificativa baseada em evidências para a tomada de decisão do retorno ao esporte. É importante ressaltar que esses fatores devem ser considerados ao longo do curso contínuo do retorno ao esporte.
Ainda, dados específicos quanto à recuperação da força dos músculos isquiotibiais, dor relatada, insegurança durante movimentos de flexibilidade balística (Askling H-test 45), testes de arco de movimento (ADM) ativa e passiva e testes específicos relevantes para uso na decisão do retorno ao esporte são esparsos. Ainda não há definições válidas ou critérios objetivos para o retorno ao esporte, nem critérios para progredir nas diferentes etapas.
Recentemente, o procedimento Delphi com especialistas no campo de tratamento de lesões dos músculos isquiotibiais selecionados por 28 Centros de Excelência Médica da FIFA concluiu que a decisão do retorno ao esporte deve ser sempre uma decisão multidisciplinar, e para a avaliação do prontidão do retorno ao esporte após uma lesão nos isquiotibiais, a ênfase deve ser dada ao alívio da dor, avaliação da flexibilidade, prontidão psicológica e desempenho funcional. Além disso, os achados de ressonância magnética não devem ser usados sozinhos para avaliações de prontidão para o retorno ao esporte. No entanto, este estudo Delphi também revelou as diferentes opiniões e discrepâncias entre os especialistas dentro do campo.
Muitas diretrizes de manejo para lesões dos músculos isquiotibiais baseiam-se predominantemente em ciência básica, princípios terapêuticos de estudos anteriores sobre lesões nos isquiotibiais e experiência clínica.
A jornada desde a reabilitação precoce até o treinamento geralmente é altamente individual. Projetar um programa de retorno ao esporte após uma lesão muscular isquiotibial baseada estritamente nas fases de cicatrização de lesão muscular provavelmente não é apropriado para todos os atletas.
Os sinais e sintomas do atleta, a combinação de experiência clínica e conhecimento baseado em evidências devem orientar o processo de tomada de decisão para a progressão do exercício. As possíveis complicações devem ser cuidadosamente monitoradas em todos os momentos.
Um programa de carregamento progressivo cuidadosamente planejado é essencial para otimizar a qualidade da cicatrização dos tecidos e prevenir recidivas de lesões.
O programa deve incluir exercícios terapêuticos fundamentais às vezes chamados de mecanoterapia e estratégias para restaurar a função específica. Como discutido anteriormente, a manutenção de habilidades cognitivas específicas do esporte é vital em todo o processo de retorno ao esporte. É importante notar que essas três áreas não são hierárquicas; deve haver progressão gradual em todas as áreas e os marcos devem ser determinados para cada área à medida que o atleta progride no continuum do retorno ao esporte.
Em relação à dor durante os exercícios, geralmente recomenda-se que todos os exercícios sejam realizados perto do limite sem dor, já que o tecido sobrecarregado além de seu limite elástico pode resultar em danos do tecido, sinalizados pela presença de dor com esse carregamento. Se o exercício ou movimento provocar dor na área lesada, o exercício deve, portanto, ser imediatamente ajustado ou terminado. Movimentos descontrolados da pelve podem afetar adversamente a carga nos músculos isquiotibiais durante eventos de alto estresse, como os tiros de velocidade, assim os pacientes são continuamente instruídos a realizar os exercícios com controle adequado e estabilização do quadril e do tronco.
Avaliações físicas e critérios específicos para progressão ao longo do processo de retorno ao esporte são geralmente recomendados para auxiliar no raciocínio clínico de como progredir ou adaptar a sessão de tratamento do atleta em um dia específico. Além disso, o raciocínio clínico deve ser realizado continuamente pelo fisioterapeuta para otimizar o carregamento e a progressão para cada sessão de forma individual.
A resposta do atleta através de medições diárias (dor, palpação, força muscular e flexibilidade relatadas) pode ajudar a determinar a resposta ao carregamento e se o atleta está pronto para a progressão ou não. Além das medidas de força muscular, contrações isométricas em diferentes comprimentos musculares podem ser realizadas como testes de provocação da dor ao longo do processo de retorno ao esporte para ajudar a orientar o exercício e a progressão da carga.
No processo de raciocínio clínico, o médico também considerará fatores relacionados ao mecanismo presumido de lesão, demanda específica dos isquiotibiais do atleta e fatores de risco individuais presumidos, como estabilidade do tronco e controle lombo-pélvico.
O processo de retorno ao esporte pode ser dividido em várias fases ou estágios, mas com uma sobreposição de exercícios entre as fases. A progressão gradual do carregamento facilitará a cicatrização efetiva do tecido enquanto restaura a capacidade funcional.
O foco durante a fase aguda do manejo é limitar a extensão da lesão inicial e fornecer uma base sólida sobre a qual construir o processo de reabilitação. A redução da dor e a inibição são os principais objetivos durante esta fase. A aplicação dos princípios do PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação do membro) deve ser iniciado o mais rapidamente possível após a lesão, onde as intervenções chave incluem a compressão e o gelo. Isto pode ser conseguido através do uso de bandagens compressivas e quando a lesão for no terço inferior da coxa, recomenda-se incluir a articulação do joelho nessa compressão. Modalidades combinando resfriamento e compressão ou uso de compressão segmentar graduada podem facilitar ainda mais a redução da dor e do inchaço na área afetada. Os atletas podem andar se possível, embora possa ser necessário usar muletas após lesões graves.
As intervenções direcionadas neste estágio inicial após a lesão (por exemplo, o dia seguinte à lesão muscular) que ajudam a reduzir a dor e melhorar a qualidade do movimento incluem métodos baseados em “fisioterapia”, como terapia manual e mobilização passiva da área afetada. As modalidades passivas não devem ser vistas como intervenções autônomas, mas sim como auxiliares para aumentar o efeito mecanotransdutor do carregamento tecidual de alta qualidade. Intervenções passivas são usadas principalmente para reduzir a dor e melhorar o movimento, para que as estratégias ativas tenham como alvo mais eficaz o tecido lesionado.
Durante a fase subaguda, a mobilização ativa facilitará a capacidade de movimento e melhorará a cicatrização tecidual. Exemplos de intervenções durante essa fase incluem mobilidade dinâmica, e recomenda-se iniciar um alongamento ativo e suave em zona livre de dor. Além disso, para manter a função muscular do membro inferior, o atleta também deve focar em exercícios para quadril, glúteo e panturrilha. Também é aconselhável que o fortalecimento dos membros superiores e tronco, além do condicionamento aeróbico sejam mantidos; isto pode ser conseguido através do uso de aparelhos elípticos, ciclos estacionários, jogging aquático e esteira AlterG (redução da gravidade), antes que a caminhada progressiva em uma esteira seja iniciada quando tolerada.
Exercícios que fornecem uma carga adequada durante a fase inicial da cicatrização são recomendados. Exercícios funcionais destinados a melhorar os padrões de movimento também são utilizados. Tipicamente, movimentos ativos no arco de movimento inicial a médio dos movimento de flexão do joelho e do quadril poderiam ser realizados sem resistência (como, por exemplo, flexão do joelho sentado). A ativação muscular concentrada pode ser útil nos estágios iniciais, já que o uso de resistência manual pode ajudar a garantir que o estímulo mecânico seja fornecido à área afetada, enquanto a intensidade pode ser modulada de acordo com os sintomas para garantir que as estruturas vulneráveis não sejam sobrecarregadas. Exercícios específicos dos isquiotibiais, como pontes supinas com duas pernas ou uma perna, se tolerados (Figura 1 A e B), e exercícios mais funcionais, como agachamento unilateral com atenção à postura pélvica e da perna, também podem ser realizados.
Durante esta fase, sugere-se que os exercícios sejam realizados “com pequena amplitude e muitas vezes” e que os movimentos sejam realizados no sentido de alongamentos e contrações o mais rápido possível. Movimentos durante a fase inicial de fortalecimento devem ser realizados de forma lenta e controlada. Recomenda-se que 2-3 séries de 4-6 repetições de contrações submáximas (60-70% da contração voluntária máxima) sejam realizadas duas vezes ao dia. À medida que a reabilitação progride, a intensidade da contração deve ser aumentada e a frequência reduzida para se alinhar aos parâmetros convencionais de treinamento de força.
Uma vez capaz de recrutar efetivamente o músculo, é importante combinar a ativação baseada em treinamento mais convencional de academia. Nesta fase, o objetivo principal é recuperar a função muscular completa, o que significa recuperar o controle voluntário completo sobre o músculo lesionado durante toda a amplitude de movimento. Isso é obtido por meio de exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais sem dor (com progressão controlada para comprimentos mais longos dos isquiotibiais), controle adequado do tronco e da pelve e com velocidade de movimento progressiva e aumento da carga nos isquiotibiais.
Deve haver aumento controlado da carga dos exercícios específicos para garantir o aumento contínuo da capacidade do tecido e monitorados para garantir que os exercícios sejam executados adequadamente e que a adaptação seja realizada conforme necessário.
Exercícios específicos de fortalecimento dos isquiotibiais, que são cada vez mais desafiadores, juntamente com uma progressão gradual da corrida, são introduzidos nessa fase. Tipicamente, isto inclui a progressão para exercícios com carga mais elevada e/ou unilaterais, e exercícios excêntricos. Uma variedade de exercícios pode ser incluída, e a seleção de exercícios pode ser influenciada por preferências e considerações individuais, como, por exemplo, a localização da lesão. Vários estudos utilizando EMG de superfície e / ou fMRI sugerem que os padrões de ativação dos músculos isquiotibiais são heterogêneos e divergem entre os diferentes exercícios.
O condicionamento flexor excêntrico do joelho, através dos “exercícios nórdicos” reduz o risco de lesão muscular isquiotibial quando a adesão é adequada, e os benefícios desse tipo de treinamento provavelmente são mediados pelo aumento do comprimento do fascículo do bíceps femoral além das melhorias na força flexora excêntrica do joelho. A seleção de exercícios com um benefício comprovado nessas variáveis deve, portanto, ser incluída em qualquer protocolo de prevenção eficaz de lesão e re-lesão. Além disso, o exercício nórdico dos isquiotibiais parece melhorar o desempenho do sprint e a força e capacidade excêntricas dos músculos isquiotibiais.
Níveis relativamente mais altos de atividade da cabeça longa do bíceps e do músculo semimembranoso foram observados durante os movimentos orientados à extensão do quadril, enquanto a ativação da cabeça curta do bíceps e o semitendíneo foram relatados durante movimentos orientados para a flexão do joelho. De preferência, tanto no quadril quanto no joelho, devem ser incluídos exercícios no programa de retorno ao esporte. Exemplos de exercícios diferentes de ponte e outros exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais são mostrados nas figuras 6 a 8.
Além disso, o atleta deve continuar com exercícios de alongamento ativo (e mobilidade dinâmica ativa) e também incluir exercícios de coordenação e propriocepção.
A restauração do treinamento normal com base na academia é importante. Os atletas rotineiramente completam uma série de exercícios de fortalecimento dos membros inferiores que combinam ações musculares excêntricas, concêntricas e isométricas. Uma vez que há um recrutamento livre de dor dos isquiotibiais através da amplitude, é importante normalizar o treinamento da academia o mais rápido possível, enquanto mantém um estímulo excêntrico adicional para facilitar adaptações na arquitetura muscular e prevenir recorrência.
Exercícios que fornecem a força necessária e estímulo arquitetônico devem ser incluídos e mantidos além do retorno ao esporte. Estes podem incluir isquiotibiais gerais, quadríceps e exercícios de glúteo, como agachamentos, deadlifts e impulsos de quadril.
Tão cedo quanto tolerado, o atleta deve começar um programa gradual de corridas, abordando o volume, a intensidade e a mecânica em execução. Um aspecto importante da retomada da corrida é garantir que o carregamento durante a corrida seja progressivamente e cuidadosamente aumentado.
Pedir ao atleta que avalie seu esforço percebido durante a corrida pode ser uma boa maneira de garantir que cargas similares sejam mantidas dentro das sessões e permitir aumentos cuidadosos no carregamento (velocidade de corrida) quando o atleta atingir com segurança uma determinada velocidade.
Exercícios específicos do esporte praticado com tarefas de baixa velocidade podem ser iniciados. A manipulação da distância, velocidade e volume é então usada para treinar subcomponentes específicos da aptidão de corrida e da função muscular.
Referências bibliográficas