As lesões do quadríceps femoral nos atletas

24 de julho de 2018 | Por

O quadríceps femoral é formado pelos músculos reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio. A inervação do músculo quadríceps é feita pelo nervo femoral (L2 – L4).

As inserções proximais do músculo quadríceps são: 

  • Reto Anterior: Espinha ilíaca antero-inferior
  • Vasto Lateral: Trocânter maior, linha áspera, linha intertrocantérica e tuberosidade glútea
  • Vasto Medial: Linha áspera e linha intertrocantérica
  • Vasto Intermédio: 2/3 proximais da face anterior e lateral do fêmur e ½ distal da linha áspera

A inserção distal do músculo quadríceps é na patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade anterior da tíbia.

O músculo quadríceps realiza o movimento de extensão do joelho e o músculo reto femural realiza o movimento de flexão do quadril. O vasto medial realiza a rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral.

O diagnóstico preciso é a pedra angular do gerenciamento eficaz das lesões e do planejamento de retorno ao esporte. Um diagnóstico preciso facilita a estimativa do prognóstico e, por sua vez, compartilha a tomada de decisão em relação ao tratamento das lesões. O diagnóstico por imagem pode ser usado criteriosamente na lesão aguda, muito embora o diagnóstico por imagem se mostre menos importante na tomada de decisão do retorno ao esporte.

A compreensão da biologia ajudará a estimar o prognóstico das lesões e planejar uma estratégia para a aplicação de cargas adequadas durante a reabilitação.

Um histórico detalhado do paciente fornece informações importantes para o médico e pode auxiliar na diferenciação entre os diferentes tipos de lesões musculares. Em particular, a história deve fornecer uma visão detalhada da gravidade, localização e natureza da dor, o mecanismo da lesão e o impacto funcional da lesão.

A lesão pode ter um auxílio diagnóstico, pois pode fornecer informações sobre o provável músculo afetado e o prognóstico em potencial. 

A lesão indireta mais comum, que normalmente ocorre durante a corrida e o chute, é geralmente indicativo de uma lesão muscular do reto femoral, ao passo que as lesões diretas são tipicamente associadas com uma lesão traumática por contusão, geralmente afetando o músculo vasto lateral.

As lesões diretas, em média, levam menos do que metade do tempo de recuperação em comparação com as lesões indiretas. Para lesões proximais “indiretas”, uma lesão distal do iliopsoas pode dar resultados clínicos semelhantes a uma lesão do reto femoral proximal. O mecanismo da lesão pode, por conseguinte, em alguns casos, ser útil na diferenciação entre locais de lesão, como o reto femoral ocorre principalmente durante chutes e sprints, e não na mudança de direção, que é um mecanismo de lesão comum para lesões agudas de ilíaco e psoas. 

Os médicos devem ser cautelosos ao interpretar informações sobre o mecanismo de lesão e nunca devem fazer um diagnóstico com base no mecanismo de forma isolada. Também devem ser consideradas uma ampla gama de diagnósticos diferenciais num atleta com queixa de dor anterior na coxa, incluindo hérnias e neuropatias.

Semelhante a outros sítios de lesão muscular, o exame clínico das lesões do quadríceps compreende principalmente a palpação muscular, os testes de alongamento e resistência e a avaliação funcional. Um histórico detalhado do paciente deve ajudar a orientar o exame físico e permitir a diferenciação entre os tipos de lesão direta e indireta e ser seguido por um exame físico personalizado.

A palpação muscular deve ser realizada globalmente em todos os compartimentos da coxa, e anotar a firmeza do músculo (pontuação do examinador entre -5 a 5) e a circunferência da coxa (medidos 10 centímetros e 20 centímetros proximalmente ao polo superior da patela), observado nos casos em que as lesões diretas são suspeitos. Durante a inspeção e palpação, a presença e a localização de hematomas, inchaço, dor e massas sólidas também devem ser identificados.

Ao testar a força e a amplitude de movimento do músculo quadríceps, especialmente se houver suspeita de lesão indireta, é importante lembrar que o reto femoral é um músculo biarticular, em contraste com os outros músculos do quadríceps. A posição do quadril, portanto, provavelmente influenciará o foco do teste.

A força pode ser medida subjetivamente, ou usando objetivamente ferramentas como dinamômetros de mão, que podem ser úteis para fornecer uma indicação da força do músculo quadríceps. A força do quadríceps é mais comumente testada isometricamente na posição sentada, mas também pode ser medida em supino, o que pode ser mais relevante na avaliação da força do reto femoral.

A amplitude de movimento do músculo quadríceps também pode ser medida de diferentes maneiras, podendo ser feito em posição supina ou sentada. Para isolar o quanto possível a amplitude de flexão do joelho, o quadril deve estar em uma posição flexionada. Essa medida de flexibilidade pode ser considerada muitas vezes irrelevante, já que os músculos isquiotibiais e os músculos gastrocnêmios podem ser o(s) fator(es) limitante(s) do limite final. Um efeito semelhante pode também estar presente numa posição pronada com o quadril em neutro, no entanto, este teste de flexão do joelho ainda pode fornecer uma boa quantificação da flexibilidade do quadríceps, e pode ser avaliada usando um goniômetro ou um inclinômetro digital para indicar a progressão da flexibilidade e da dor. A posição pronada também pode ser usada para obter uma impressão da flexibilidade do reto femoral, avaliando o ponto de movimento de flexão do quadril durante o movimento de flexão do joelho (teste de Ely).

Para medir a flexibilidade do músculo reto femoral através do quadril e do joelho, a posição do teste de Thomas modificada é a mais comumente usada. Usando o goniômetro para avaliar a amplitude de movimento (ADM) de flexão do joelho com o quadril em neutro, o teste mostra reprodutibilidade moderada, enquanto que a extensão combinada do quadril e a medida de flexão do joelho usando inclinômetros digitais mostraram excelente reprodutibilidade. 

As amplitudes funcionais de movimento durante as atividades, como chutes e sprints, ocorrem como parte da cadeia cinética mais ampla, estando o movimento do membro inferior intimamente ligado ao tronco e ao movimento lombo-pélvico. Recentemente, um conjunto de testes com foco na amplitude de movimento do quadril foi descrito para jogadores de futebol com dor na virilha. O componente de extensão de quadril deste teste pode ter relevância quando se considera as demandas de flexibilidade do quadríceps no contexto de sua relação com outros segmentos através de uma gama mais específica de arco de movimento. Uma flexão adicional do joelho também pode ser adicionada ao teste para maior foco na flexibilidade do reto femoral.

Exames clínicos, incluindo a palpação específica do reto femoral, testes de resistência e estiramento com diferentes graus de flexão do quadril e joelho (por exemplo, o teste de Thomas modificado) são geralmente suficientes para diagnosticar o local da lesão, porém em atletas com dor na parte proximal da coxa, esses testes geralmente são ruins em lesões localizadas com precisão no reto femoral, já que as lesões em diferentes músculos flexores do quadril, como o ilíaco e o psoas maior, também podem causar testes positivos nas mesmas áreas.

Os métodos de diagnóstico por imagem podem desempenhar um papel proeminente na determinação do diagnóstico preciso. A ressonância magnética geralmente é a modalidade de imagem de escolha, pois permite localizar com precisão a lesão e determinar se há algum envolvimento tendíneo. Em atletas adolescentes, as lesões do reto femoral proximal podem incluir uma fratura por avulsão da espinha ilíaca entero-inferior (EIAI), e as radiografias simples devem ser consideradas com a presença de dor de inserção proximal nesse grupo de pacientes.

A imagem de lesões “diretas” pode ser útil para determinar a localização e a extensão da lesão, já que algumas lesões podem ter danos musculares consideráveis ​​e coleção de hematoma. A miosite ossificante ocorre em cerca de 1 em 10 lesões musculares, e o risco parece aumentar com a maior extensão de lesão. Portanto, a imagem pode auxiliar nas decisões iniciais de tratamento, como a potencial aspiração da coleção de hematoma. A miosite ossificante pode ser detectada clinicamente poucas semanas após a lesão inicial como uma massa mais firme no local da lesão inicial, e as radiografias simples podem ser usadas para confirmar a suspeita, o que pode causar dor mais persistente.

Em relação às lesões musculares “diretas”, a classificação da tensão muscular e a diferença na ADM em flexão do joelho parecem ter uma alta associação com a duração do retorno ao esporte. A amplitude ativa de movimento de flexão do joelho entre 12-24 horas após a lesão também foi usada para classificar a gravidade das contusões em leves, moderadas e graves, como > 90°, 45-90 ° e <45 ° de flexão do joelho, respectivamente, com um aumento associado do tempo de reabilitação.

No que diz respeito às lesões musculares “indiretas”, o prazo para o retorno ao esporte varia muito, e está relacionado à extensão da lesão inicial. Os detalhes da imagem mostram que as lesões proximais frequentemente incluem o próprio tendão, e essas lesões irão afetar predominantemente o tendão indireto, seja como lesões de avulsão ou ruptura do tendão ao longo de seu curso intramuscular. Isso pode explicar por que o reto femoral proximal tem sido associado com maior duração da reabilitação do que lesões distais.

Embora haja uma percepção atual de que a ruptura do tendão intramuscular esteja associada a uma duração mais longa de retorno ao esporte, os estudos nos quais essa percepção é baseada, não descrevem esse fator em detalhes. Atualmente, há evidências de que uma extensão maior de lesão parece estar relacionado a maior tempo de reabilitação, no entanto, as diferentes categorias de classificação impedem previsões claras do retorno ao esporte. 

A classificação da lesão muscular de Munique, utilizando a ressonância magnética para categorização, foi usada para fornecer uma visão geral da duração de retorno ao esporte. Os distúrbios neuromusculares relacionados ao músculo e as lesões parciais estruturais menores podem ter uma duração semelhante de cerca de 1-3 semanas, enquanto que as lesões parciais moderadas apresentam uma duração mais longa de cerca de 4-7 semanas enquanto as lesões musculares subtotais e completas demoram cerca de 8 a 12 semanas. 

No futebol por exemplo, em mais de 10 temporadas de registro de lesões no FC Barcelona evidenciaram que os jogadores mais jovens, em especial os jogadores universitários, têm uma frequência maior de lesão do reto femoral. Além disso, ao contrário de outras lesões musculares dos membros inferiores, a dominância das pernas parece desempenhar um papel importante na lesão do quadríceps, com a perna dominante representando aproximadamente 2/3 dos casos. 

Finalmente, se o atleta teve ou não uma lesão muscular anterior no quadríceps (ou qualquer um dos grupos musculares) e quantos acometidos, são aspectos chave que consideramos quando planejamos o retorno ao esporte.

A estimativa de retorno ao esporte após as lesões do quadríceps, seguem abaixo:

* Avulsão direta do tendão: grande tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 4 a 5 meses após a cirurgia
* Lesão direta e transversal do tendão: gap tendinoso e tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 4 a 5 meses após a cirurgia. A cirurgia não está indicada se não houver gap.
* Lesão direta e longitudinal do tendão: ausência de gap tendinoso e tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte após 8 a 12 semanas de tratamento não cirúrgico Rasgo do tendão indireto
* Avulsão indireta do tendão: grande tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 3 a 4 meses após a cirurgia
* Lesão indireta do tendão: tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 6 semanas de tratamento conservador.
* Alongamento indireto do tendão: peritendão afetado e aparência de halo. Tempo estimado de retorno ao esporte 2 semanas de tratamento conservador.
* Lesão transversa do tendão conjunto: tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 10 semanas de tratamento conservador. Caso recidive tratamento cirúrgico e retorno ao esporte em 4 meses.
* Lesão longitudinal do tendão conjunto: tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 8 a 10 semanas de tratamento conservador.
* Lesão direta da junção miotendínea: tecido conjuntivo afetado. Tempo estimado de retorno ao esporte 5 a 7 semanas de tratamento conservador.
* Lesão miofascial anterior: pequeno tecido conjuntivo afetado. Tempo estimado de retorno ao esporte 2 a 3 semanas de tratamento conservador.
* Lesão indireta da junção miotendínea: tecido conjuntivo afetado. Tempo estimado de retorno ao esporte 3 semanas de tratamento conservador.
* Lesão indireta da junção miotendínea com lesão do tendão intramuscular: tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 6 semanas de tratamento conservador.
* Desenluvamento: Tempo estimado de retorno ao esporte 7 a 8 semanas de tratamento conservador.
* Lesão da junção miotendínea distal: Tempo estimado de retorno ao esporte 2 semanas de tratamento conservador.
* Lesão da junção miotendínea distal com lesão do tendão: Tempo estimado de retorno ao esporte 2 semanas de tratamento conservador. Grande tecido conjuntivo afetado e gap presente com tendão ondulado. Tempo estimado de retorno ao esporte 7 semanas de tratamento conservador.

Dois estudos relataram um aumento do risco de lesões no quadríceps durante a pré-temporada, em comparação com a incidência na temporada de jogos. Em um estudo de 91 clubes de futebol da Liga Inglesa, as lesões do quadríceps foram as lesões musculares pré-temporada mais comuns e com incidência de 29% (virilha 12%; tendinopatia 11%). O estudo sobre lesões da UEFA27 também mostrou um aumento de 40% na taxa de lesões do quadríceps durante a pré-temporada. Isto está em contraste com outras lesões musculares dos membros inferiores, que tendem a aumentar à medida que a temporada progride. A razão para este aumento na pré-temporada não está clara, mas vários autores sugeriram que isso pode ser devido a um aumento no volume de chutes durante o treinamento. Mais estudos são necessários para confirmar se esta é realmente a razão.

O teste funcional desempenha um papel importante em todo o processo de retorno ao esporte. Durante o exame físico inicial, após a lesão, o teste fornece informações imediatas sobre quais atividades o atleta pode realizar com e sem dor. Isso ajuda os profissionais a desenvolver uma impressão clínica da gravidade da lesão e do prognóstico. Mais tarde, testes funcionais atuam como marcos importantes à medida que o atleta progride ao longo do continuum do retorno ao esporte e ajuda a orientar a decisão final de liberar o atleta para participação irrestrita nas competições.

A avaliação pode começar examinando as contrações musculares isoladas e, em seguida, progredir para ações mais dinâmicas nos membros inferiores, como andar, correr, pular e chutar. Finalmente, se os sintomas permitirem, ações de alta demanda devem ser testadas, como a corrida máxima, mudança de direção e aceleração de posições estacionárias. A dor do atleta deve ser avaliada, mas também sua capacidade de realizar movimentos de alta qualidade repetidamente, bem como sua capacidade de gerar movimentos rápidos.

Força e amplitude de movimento podem ser medidas usando o teste descrito acima no exame físico. Além disso, informações detalhadas de força podem ser fornecidas usando dinamometria isocinético, que é frequentemente usada para medir a função de cadeia aberta do quadríceps. Entretanto, a dinamometria isocinética é considerada não funcional, cara e de baixa especificidade para tarefas em campo. Assim sendo alguns centros de treinamento e tratamento não utilizam testes isocinéticos para orientar o processo de retorno ao esporte.

Outras medidas de força do quadríceps e capacidade funcional incluem ações multissetoriais de cadeia fechada, como agachamento, leg press e desempenho de salto. Embora não isolados ao quadríceps, esses exercícios exercem grande demanda na parte anterior da coxa e fornecem uma boa indicação da função do quadríceps durante atividades mais funcionais. Vários testes de saltos podem ser usados, desde saltos mais estáticos, como o contra-movimento e saltos em profundidade, até saltos-triplo e de seis metros.

Diversos “testes funcionais” foram descritos na literatura. O “T-test”, o “pro shuttle e os longos lançamentos podem ser usados ​​para avaliar o desempenho do atleta em tarefas que exigem partidas rápidas, mudanças dinâmicas de direção e eficiência de movimento. Testes de resistência, como os testes de recuperação intermitente de ioiô, podem também ter um papel na determinação da capacidade funcional. Além disso, teste de sprint em diferentes distâncias, bem como desacelerações duras devem ser consideradas.

Testes específicos adicionais que são pertinentes à função do quadríceps no esporte específico do futebol incluem drible de velocidade, passes de curta a longa duração e tiro, todos os quais foram propostos na literatura, mas nunca foram totalmente validados cientificamente.

Qualquer tipo de impacto externo pode causar um sangramento dentro de um músculo, geralmente dentro da fáscia muscular, com o consequente aumento da pressão intramuscular. Onde o sangramento está contido dentro da bainha fascial, o inchaço localizado permanece por mais de 48 horas após o trauma, e está associada com dor, sensibilidade e diminuição da ADM do joelho. A ativação do músculo quadríceps também é geralmente significativamente reduzida. Um hematoma intramuscular, dependendo de sua gravidade, pode levar vários dias ou semanas para se recuperar completamente / curar.

O sangramento, produzindo hematomas também pode ocorrer entre músculos, e neste caso o sangue se espalha nas estruturas vizinhas, de modo que a pressão local não aumenta. Um hematoma intermuscular geralmente resultará em hematoma e inchaço distal ao local do trauma dentro de 24 a 48 horas. Na lesão com hematoma intramuscular, a ativação do músculo quadríceps geralmente se recupera em poucos dias, e a cicatrização geral é significativamente mais rápida do que nos casos de hematoma intramuscular.

As primeiras 24 horas após uma contusão são mais importantes no tratamento das contusões do quadríceps, onde o protocolo P.O.L.I.C.E (proteção, carregamento ótimo, gelo, compressão e elevação), deve ser iniciado o mais rapidamente possível, e isso significa que a compressão  ao redor da coxa deve ser aplicada o mais rápido possível e incluir a articulação do joelho se a lesão for no terço inferior da coxa. Normalmente, o atleta pode suportar totalmente o seu peso corporal durante a deambulação, mas, após grandes contusões, as muletas podem ser necessárias inicialmente.

O uso de gelo, mas principalmente a compressão, deve ser mantido nos primeiros 2 dias, no caso de contusões severas. Massagem, eletroterapia e alongamento devem ser evitados. Imobilizando o joelho em 120° de flexão nas primeiras 24 horas após o trauma também pode ser benéfica, e o arco de movimento deve ser aumentado gradualmente com um mínimo de desconforto.

A repetição de exames clínicos pode ser útil para distinguir entre sangramento intermuscular e intramuscular, pois o inchaço persistente ou aumentado e a má função sugerem a formação de um hematoma intramuscular.

A reabilitação das lesões do quadríceps requer estrutura e flexibilidade baseadas tanto na melhor evidência disponível quanto em fatores individuais relevantes (por exemplo, histórico do atleta, características físicas). Embora existam vários estudos investigando o manejo de outras lesões musculares nos membros inferiores, há uma clara falta de estudos clínicos relacionados às lesões do quadríceps. 

Não há estudos randomizados sobre o tratamento de lesões do músculo quadríceps. Muitas diretrizes de manejo para lesões do quadríceps são baseadas predominantemente em ciência básica, princípios terapêuticos extrapolados a partir de estudos sobre outros grupos musculares e experiência clínica.

A jornada desde a reabilitação precoce até o treinamento geralmente será altamente individual. Projetar um programa de retorno ao esporte após uma lesão do músculo quadríceps baseada estritamente nas fases de cicatrização da lesão muscular provavelmente não é apropriado para todos os atletas. 

Os sinais e sintomas do atleta, a combinação de experiência clínica e o conhecimento baseado em evidências deve orientar o processo de tomada de decisão para a progressão do exercício. As possíveis complicações devem ser cuidadosamente monitoradas em todos os momentos. Também é importante diferenciar entre contusões e as lesões do quadríceps para determinar quais estratégias de retorno ao esporte adotar.

No FC Barcelona é usada uma abordagem de cinco estágios para o manejo de lesões musculares. A progressão da carga a ser empregada facilitará a cicatrização efetiva do tecido enquanto restaura a capacidade funcional. O foco durante a fase aguda do tratamento é limitar a extensão da lesão inicial e fornecer uma base sólida sobre a qual construir o processo de reabilitação.

A redução da dor é o principal objetivo durante esta fase. A aplicação dos princípios da P.O.L.I.C.E, deve ser iniciada logo que possível após a lesão, assim como são para as contusões. Novamente, as principais intervenções incluem a combinação de crioterapia e compressão (por exemplo, Game Ready) ou o uso de compressão segmentar graduada (por exemplo, Normatec) pode facilitar ainda mais a redução da dor e do inchaço na área afetada. Os atletas podem deambular com apoio se possível, embora possa ser necessário usar muletas após lesões graves.

É importante iniciar movimentos ativos controlados o mais cedo possível. Um objetivo primário durante esta fase de gerenciamento é facilitar a ativação do quadríceps. Várias estratégias podem ser usadas para melhorar a qualidade do movimento, reduzir a dor e facilitar a cicatrização do tecido lesionado. Dor, ativação muscular e capacidade de caminhar sem dor são referências úteis para a progressão. É importante que os objetivos da sessão de reabilitação específica e os exercícios individuais utilizados estejam relacionados com a adaptação necessária.

Intervenções que ajudam a reduzir a dor e melhorar a qualidade do movimento incluem métodos como terapia manual e mobilização passiva. Devido aos riscos associados ao desenvolvimento de miosite ossificante no quadríceps, é aconselhável que a terapia manual (especialmente massagem) não seja aplicada diretamente na área lesada durante os estágios iniciais e que qualquer tratamento se concentre em melhorar a mobilidade das estruturas circundantes. As modalidades passivas não devem ser vistas como intervenções autônomas, mas sim como auxiliares. As intervenções passivas são usadas principalmente para reduzir a dor e melhorar o movimento que as estratégias ativas direcionam com maior eficácia o tecido lesado, aumentando assim o efeito mecanotransdutor.

Durante a fase subaguda, a mobilização ativa facilitará a capacidade de movimento e melhorará a cicatrização tecidual. Exercícios realizados durante esta fase devem ser realizados com boa forma e estratégias compensatórias devem ser evitadas. Exemplos e intervenções durante esta fase incluem mobilidade dinâmica, alongamento ativo. O foco deve ser colocado na ativação muscular apropriada por toda a faixa, mantendo um bom posicionamento do tronco e do corpo inteiro. Também é aconselhável que membros superiores e tronco mantenham a força e o condicionamento aeróbico seja mantido. Isso pode ser conseguido através do uso de exercícios elípticos, bicicletas estacionárias, “aqua jogging” ou esteira antigravidade AlterG.

A ativação muscular concentrada pode ser útil nos estágios iniciais. Embora seja quase impossível isolar completamente cada músculo do quadríceps, os exercícios de extensão do joelho com o quadril em posição de flexão tenderão a ter um foco maior nos músculos vastos, enquanto os exercícios de extensão do joelho com o quadril em extensão terá um foco maior no reto femoral. O uso de resistência manual pode ajudar a garantir que o estímulo mecânico seja fornecido à área afetada, enquanto a intensidade pode ser modulada de acordo com os sintomas para garantir que as estruturas vulneráveis ​​não sejam sobrecarregadas. As contrações isotônicas através da amplitude neste estágio são úteis para aumentar o recrutamento e fornecer um estímulo mecânico. 

É sugerido que o quadríceps seja estimulado em um número de posições diferentes do quadril e do joelho. Movimentos multi-planares, como os padrões PNF dos membros inferiores, podem ser particularmente úteis, pois podem refletir as posições dos chutes para os atletas de futebol. Durante esta fase, sugere-se que os exercícios sejam realizados em pequena amplitude e muitas vezes e que os movimentos tenham a tendência para alongar as contrações o mais rápido possível.

Os movimentos durante a fase inicial de fortalecimento devem ser realizados de forma lenta e controlada. Recomenda-se que 2-3 séries de 4-6 repetições de contrações submáximas (60-70% da contração voluntária máxima) sejam realizadas duas vezes ao dia. À medida que a reabilitação progride, a intensidade da contração deve ser aumentada e a frequência reduzida para se alinhar aos parâmetros convencionais de treinamento de força. Também é aconselhável que a dor durante o fortalecimento seja reduzida ao mínimo e que qualquer sintoma melhore dentro de uma determinada sessão. Onde há persistente inibição do quadríceps, o uso de estimulação elétrica muscular pode ser benéfico (mesmo em termos de ganhos de força), como documentado após a reconstrução do LCA do joelho.

Uma vez capaz de efetivamente recrutar o músculo, exercícios simples como a extensão da perna sentada podem ser úteis para o foco nos músculos vastos, enquanto a flexão do quadril em pé e a extensão do joelho usando uma polia de cabo (ou elástica) seria um exercício apropriado para se concentrar na musculatura do reto femoral. Estes exercícios “isolados” podem ser continuados e progredidos ao longo do período de reabilitação para garantir melhorias contínuas na capacidade do tecido.

Os exercícios nórdicos reversos são uma maneira simples e eficaz de introduzir treinamento excêntrico, estes podem progredir alterando a posição do tronco e aumentando a extensão do quadril para aumentar o braço de alavanca. Sugere-se contrações excêntricas que envolvem graus variados de extensão do quadril e flexão do joelho. Agachamentos búlgaros, e exercícios com cinto russo são exercícios úteis pois carregam diferentes partes do quadríceps e podem ser direcionados para a ação excêntrica, adicionando assistência durante a fase concêntrica.

A restauração do treinamento normal com base na academia é importante. Os atletas rotineiramente completam uma série de exercícios de fortalecimento dos membros inferiores que combinam ações musculares excêntricas, concêntricas e isométricas. Uma vez que há o recrutamento sem dor do quadríceps ao longo do movimento, é importante normalizar o treinamento na academia o quanto antes, mantendo um estímulo excêntrico adicional para facilitar as adaptações na arquitetura muscular e prevenir a recorrência. Exercícios que fornecem a força necessária e o estímulo arquitetônico devem ser incluídos e mantidos além do retorno ao esporte. Estes podem incluir exercícios gerais de quadríceps e glúteos, como agachamentos.

O fortalecimento abdominal e do tronco também será importante, especialmente a rotação dinâmica do tronco, para facilitar a integração de movimentos rotacionais dinâmicos. O treinamento de força durante a reabilitação deve considerar progressões sequenciais de velocidades lentas e cargas mais elevadas através de baixa carga e alta velocidade e, finalmente, atividades pliométricas que refletem as demandas em campo.

Um objetivo primário durante a reabilitação é garantir que o atleta possa retornar com segurança a atividades de alto risco de lesão, como correr, saltar e chutar por exemplo. Um foco na progressão monitorada dessas atividades durante a reabilitação é, portanto, essencial. Isso pode incluir um foco na técnica de corrida e sprinting, bem como uma progressão controlada da carga de corrida. Nos estágios iniciais, a corrida é iniciada na areia seca e progride para a corrida linear no campo. A manipulação da distância, velocidade e volume é então usada para treinar subcomponentes específicos da aptidão de corrida e da função muscular.

Os atletas devem ser progressivamente expostos a aceleração, desaceleração e mudança de direção para aumentar a capacidade de absorção de força do quadríceps. Deve ser dada atenção a desafios em uma ampla gama de posições e atividades, a fim de construir uma maior resiliência. Exercícios podem ser introduzidos e progredidos em termos de complexidade e tomada de decisão antes de retornar às sessões de treinamento específicas individuais ou em equipe.

Para jogadores de futebol, ​​uma ênfase particular é dada à incorporação da bola durante a reabilitação. Dado que as lesões do quadríceps são mais comuns na perna dominante, pode ser apropriado que as lesões do quadríceps atrasem a introdução do trabalho com bola devido ao risco potencial associado ao chute. A bola deve ser introduzida nas sessões de maneira sistemática e gradual. Demonstrou-se que diferentes tipos de chute envolvem diferentes níveis de ativação do quadríceps, o que significa que o chute com a parte lateral do pé causará menos estresse no quadríceps do que um chute no “peito do pé”. Exercícios específicos que introduzem diferentes tipos de chute e progridem no volume e intensidade devem ser considerados.

No futebol, o tipo de chute (lado do pé, dorso do pé), intensidade de chute (passe, chute) e o desafio associado ao chute (jogo aberto, chute livre, chute a gol) devem ser introduzidos gradualmente e o volume e a intensidade relativos progredidos. Chutar uma bola parada (chutes de canto, chutes a gol, cobranças de falta e penalidades) exige maior precisão e muitas vezes envolve forças mais altas, colocando assim um maior estresse nos músculos do quadríceps. Outras habilidades essenciais, como saltos, mergulhos serão de maior importância para cada modalidade específica. 

Uma consideração importante, para o chute e o sprint, é que ambos os músculos iliopsoas e reto femoral geram forças de flexão do quadril. Estudos de modelagem musculoesquelética mostraram como uma redução na força deativação do músculo iliopsoas pode resultar em compensação do reto femoral para gerar mais força de flexão do quadril. Isso destaca a importância de exercícios envolvendo tanto o membro inferior quanto o tronco. O foco na ativação sinérgica desses músculos, assim como outros músculos importantes envolvidos no sprint e no chute, pode ser iniciado precocemente e progredir independentemente da progressão dos exercícios isolados para o músculo lesionado.

Exercícios específicos para o músculo iliopsoas incluem flexão do quadril em pé com um cabo ou elástico ou flexão do quadril excêntrica usando resistência manual. Além disso, o adutor longo também está altamente envolvido na flexão do quadril durante o chute; uma força adutora maior pode, portanto, auxiliar na redução da carga no reto femoral durante o chute. Isto também pode ser feito com um simples exercício de cabo / elástico, ou sem equipamento (exercício adutor de Copenhagen).

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