A lesão de menisco degenerativa
O Tratamento cirúrgico das lesões de menisco degenerativas foi motivo do “Consenso de Menisco 2016 da ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy), o primeiro consenso europeu sobre este tema. Com nível de evidência I, o consenso procurou estabelecer critérios de tratamento à partir de informações extraídas das evidências cientificas e conhecimentos clínicos.
As fragilidades da literatura atual e a falta de definição de critérios importantes, como sintomas mecânicos, significa que não se pode padronizar atualmente um algoritmo de tratamento exato.
A lesão de menisco degenerativa foi definida como uma lesão que ocorre sem uma história de traumatismo agudo significativo em um paciente com idade superior a 35 anos.
Com base nos critérios de inclusão de estudos randomizados e controlados em que se basearam para a realização do consenso, os pacientes considerados seguiram os critérios abaixo:
• Idade ≥35 anos.
• Masculino ou feminino.
• Dor de joelho diária ou quase diária > 1 mês.
• Lesão de menisco degenerativa medial ou lateral.
• Com ou sem sintomas mecânicos.
O tratamento cirúrgico, mediante a meniscectomia parcial artroscópica, embora amplamente empregada no mundo todo por muitos anos, não deve ser proposta como uma primeira linha de tratamento para lesões de menisco degenerativas.
A meniscectomia parcial artroscópica só deve ser considerada após uma adequada avaliação clínica e através de métodos de diagnóstico por imagem padronizada (radiografias e ressonância nuclear magnética) e quando a resposta ao manejo não-operatório não foi satisfatória.
A ressonância magnética do joelho normalmente não é indicada como primeiro método de diagnóstico por imagem, mas sim a radiografia simples do joelho, que deve ser usada como método complementar para apoiar o diagnóstico de osteoartrite ou para detectar certas patologias raras, como tumores ou fraturas do joelho.
Uma lesão de menisco degenerativa é uma lesão que se desenvolve lentamente, tipicamente envolvendo uma clivagem horizontal do menisco em uma pessoa de meia-idade ou idosa. Tais lesões de menisco são frequentes na população em geral e são muitas vezes encontradas acidentalmente na ressonância magnética do joelho. A patogênese não é totalmente compreendida e muitas vezes não há histórico claro de uma lesão aguda no joelho.
O exame de ressonância magnética do joelho caracteriza uma lesão de menisco degenerativa por sinal intrameniscal linear (incluindo um componente com padrão horizontal), que se comunica frequentemente com a superfície articular inferior em pelo menos dois quadros de imagem. Um padrão de lesão mais complexa em várias configurações também pode ocorrer. A localização mais comum de uma lesão de menisco degenerativa é o corpo e (ou) o corno posterior do menisco medial.
A prevalência de lesões de menisco do joelho na população geral é:
– Idade 50-59 anos ~25%;
– Idade 60-69 anos ~35%;
– Idade 70-79 anos ~ 45%;
– Pacientes com osteoartrite do joelho ~ 75-95%.
Observe que as estimativas acima não incluem a destruição ou maceração do menisco, ou seja, a ausência de tecido normal do menisco, que também é frequente, especialmente em mulheres idosas.
Deve-se ter grande cuidado antes de se chegar à conclusão de que a lesão do menisco degenerativa é a causa direta dos sintomas do joelho do paciente. Embora haja suporte limitado na literatura, que lesões de menisco degenerativas consideradas instáveis são verdadeiramente causadoras de sintomas do joelho, ainda é plausível que, em alguns pacientes, partes de menisco lesionadas da lesão degenerativa (por deslocamento) podem causar verdadeiramente sintomas nas articulações do joelho.
A perda de função do menisco pode afetar negativamente o joelho no longo prazo, portanto, em muitas pessoas, a lesão de menisco degenerativa, que pode prejudicar a transmissão de força e as capacidades de distribuição de carga do menisco, é uma característica indicativa de uma articulação do joelho com maio risco de desenvolver osteoartrite.
Atualmente, a pergunta sobre a relação entre a lesão de menisco degenerativa e o surgimento de osteoartrite, permanece com duas respostas possíveis. A primeira resposta a esta pergunta é que o fenótipo de osteoartrite do joelho pode se iniciar com a degradação do menisco e lesão degenerativa, levando a perda das funções do menisco, o que levaria ao desenvolvimento da osteoartrite. Por sua vez, a osteoartrite e sua degradação geral da articulação do joelho, envolvendo estruturas múltiplas, também podem causar lesões de menisco degenerativas e extrusão que aceleram a progressão estrutural da doença.
As radiografias simples do joelho devem ser usadas como uma ferramenta de diagnóstico por imagem de primeira linha para apoiar o diagnóstico de osteoartrite ou para detectar certas patologias raras do joelho. Por conseguinte, pelo menos uma radiografia do joelho semi-flexionado póstero-anterior e uma visão de perfil devem ser incluídas no tratamento do paciente de meia idade ou mais com dor no joelho.
O diagnóstico clínico da osteoartrite geralmente pode ser feito com base na duração e no caráter dos sintomas das articulações do joelho, história do paciente (incluindo a presença de fatores de risco significativos para a osteoartrite, como idade, distúrbios dos membros, obesidade, hereditariedade, lesões prévias no joelho e cirurgias) e os resultados do exame clínico. Na configuração ortopédica, as radiografias de joelho na posição de Rosenberg devem ser incluídas no tratamento do paciente de meia idade ou idoso com dor no joelho. Uma visão axial de patela também é importante para a detecção de evidências radiográficas da osteoartrite patelo-femoral. Observe que a radiografia simples do joelho não detecta necessariamente os estágios iniciais da osteoartrite sintomática do joelho.
A ressonância magnética (RM) do joelho normalmente não é indicada como primeira linha de avaliação dos pacientes de meia idade ou idosos com sintomas nas articulações do joelho. No entanto, a RM do joelho pode ser indicada em pacientes selecionados com sintomas refratários ou na presença de sintomas localizados que indicam uma doença mais rara que precisa ser descartada, por exemplo, a osteonecrose. Portanto, se uma indicação cirúrgica for considerada, com base na história, nos sintomas, no exame clínico e na radiografia do joelho, a RM do joelho pode ser útil para identificar patologias estruturais do joelho que podem (ou não) ser relevantes para os sintomas.
Os resultados funcionais da meniscectomia parcial artroscópica (MPA) e do tratamento não-operatório no joelho com osteoartrite ainda são inconclusivos em função da escassez de estudos com este propósito. Nenhum estudo comparou joelhos com osteoartrite com joelhos sem osteoartrite em relação ao tratamento da lesão de menisco degenerativa. Assim, faltam dados sobre a relação entre a duração dos sintomas, o estágio e a localização da osteoartrite, etc., e os resultados do tratamento.
Quanto ao tratamento não-operatório, atualmente não há nenhuma evidência de qual o tempo ou o tipo de tratamento não-operatório que deve ser proposto. Na literatura atual, os estudos randomizados e controlados propuseram vários protocolos de reabilitação, no entanto, o tratamento não-operatório também pode consistir em uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (se não for contra-indicação), injeção intra-articular de corticosteróides, fisioterapia e ou exercícios domiciliares por 3-6 meses. É importante notar que nenhum estudo se concentrou em resultados funcionais de tratamento não-operatório versus placebo.
O tratamento não-operatório é convertido em cirurgia em 0-35% dos pacientes. Esta taxa de cruzamento deve ser comparada à taxa de falha do tratamento artroscópico.
Existem controvérsias quanto à definição e ao papel dos sintomas mecânicos como indicação para a meniscectomia parcial artroscópica. A definição de “sintomas mecânicos” não é clara e são necessárias novas investigações, pois podem abranger uma ampla gama de sintomas com diferentes graus e frequências. Os resultados comuns de todos os estudos randomizados e controlados revelam benefícios adicionais muito limitados da meniscectomia parcial artroscópica para menisco degenerativo, independentemente dos sintomas pré-operatórios, tais como bloqueio do joelho ou sintomas recorrentes de falseio excluídos).
A variedade de resultados que podem ser esperados após a meniscectomia parcial artroscópica seguem:
– Melhoria dos resultados funcionais.
– A maioria dos estudos randomizados controlados não encontrou diferença em termos de resultados clínicos após a cirurgia em comparação com o tratamento não-operatório.
– Quando o tratamento cirúrgico é proposto após uma falha do tratamento não-operatório, a meniscectomia parcial artroscópica resultará em resultados semelhantes, mas não superiores, ao tratamento não-operatório bem-sucedido.
– 3 a 6% dos pacientes necessitarão outro procedimento cirúrgico no ano seguinte ã meniscectomia parcial artroscópica
– Vários fatores preditivos de resultados ruins ou falhas de tratamento foram descritos na literatura atual (aumento do IMC, lesão condral, edema da medula óssea, extrusão do menisco e meniscectomia total ou subtotal.
Embora os resultados a médio prazo possam ser semelhantes, os resultados a curto prazo (<12 meses) podem ser melhores com a meniscectomia parcial artroscópica (MPA) do que com o tratamento não-operatório. A indicação para MPA precoce também pode depender da intensidade e frequência dos sintomas mecânicos, bem como da avaliação física.
A taxa de complicações cirúrgicas após a MPA é baixa (0,27-2,8%) e dependente da lateralidade, ou seja, uma meniscectomia lateral está associada a uma maior taxa de complicações do que uma medial.
O risco de desenvolvimento de osteoartrite após ressecção do menisco apresenta o seguinte comportamento:
1. Pacientes tratados com MPA para lesão de menisco degenerativa apresentam maior risco de osteoartrite de joelho sintomática em comparação com pacientes com joelho normal (indivíduos saudáveis), sendo o risco de OA maior no lado lateral.
2. Pacientes com meniscectomia total (remoção da borda periférica) apresentam maior risco de osteoartrite sintomática do joelho em comparação com pacientes com meniscectomia parcial.
3. Os danos da cartilagem ou as lesões da medula óssea antes da MPA são fatores importantes de resultados ruins.
4. A extrusão do menisco está associada à osteonecrose local após MPA.
Atualmente não há lugar para lavagem artroscópica (ou desbridamento) para joelhos dolorosos com osteoartrite (K / L ≥ 2). Os estudos clínicos randomizados e controlados mostraram que o desbridamento/ avagem tem pouco efeito, se houver, nos resultados, satisfação ou dor relatados a curto prazo dos pacientes em comparação com o tratamento não-operatório. O desbridamento pode ser indicado para pacientes jovens que sofrem de sintomas mecânicos consideráveis .
Quando a meniscectomia parcial artroscópica (APM) pode ser proposta?
1. A cirurgia não deve ser proposta como uma primeira linha de tratamento nas lesões degenerativas de menisco.
2. A MPA pode ser proposta após 3 meses e dor persistente e / ou sintomas mecânicos relacionados a uma lesão degenerativa de menisco com radiografias normais, mas uma ressonância magnética anormal (lesão de menisco de grau III). O paciente deve ser informado sobre as chances de resultados bem-sucedidos e os riscos de qualquer dos métodos.
3. A cirurgia pode ser proposta precocemente para pacientes com sintomas mecânicos consideráveis. O paciente deve ser informado das chances e riscos de qualquer dos métodos.
4. Nenhuma cirurgia artroscópica deve ser proposta para uma lesão degenerativa de menisco com osteoartrite avançada em radiografias com suporte de peso. Uma exceção deve ser discutida para pacientes jovens com sintomas consideráveis.
Devido à ausência de estudos de detecção do tempo ideal entre o início dos sintomas, o início do tratamento não-operatório e a decisão cirúrgica após falha no tratamento não-operatório, 3 meses após o início dos sintomas, devem ser considerados como um atraso razoável antes da decisão de proceder com a meniscectomia parcial artroscópica. Esse tempo corresponde ao período médio entre tratamento não-operatório e conversão para MPA nos estudos randomizados e controlados. Três a seis meses devem decorrer após o início dos sintomas antes de qualquer cirurgia ser proposta a um paciente que sofra de dor de joelho não bloqueada e não artrítica devido a lesão degenerativa de menisco.
A indicação de cirurgia pode ser considerada mais cedo se o paciente apresentar sintomas mecânicos consideráveis (como falta de amplitude de movimento e bloqueio articular durante mais de 2” durante pelo menos 1 semana).
Referências
* 1. Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). http://www.atih.sante.fr/mco/presentation?secteur=MCO
* 2. Aspenberg P (2014) Mythbusting in orthopedics challenges our desire for meaning. Acta Orthop 85(6):547CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 3. Beaufils P, Hulet C, Dhénain M, Nizard R, Nourissat G, Pujol N (2009) Clinical practice guidelines for the management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior cruciate ligament of the knee in adults. Orthop and Trauma Surg Res 95:437–442Google Scholar
* 4. Beaufils P, Becker R, Verdonk R, Aagaard H, Karlsson J (2015) Focusing on results after meniscus surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23:3–7CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 5. Bollen SR (2015) Is arthroscopy of the knee completely useless? Meta-analysis–a reviewer’s nightmare. Bone Jt J 97B:1591–1592CrossRefGoogle Scholar
* 6. Chatain F, Robinson AH, Adeleine P, Chambat P, Neyret P (2001) The natural history of the knee following arthroscopic medial meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9:15–18CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 7. Chess LE, Gagnier J (2013) Risk of bias of randomized controlled trials published in orthopaedic journals. BMC Med Res Methodol 13:76CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 8. Clavien PA, Puhan MA (2014) Biased reporting in surgery. Br J Surg 101:591–592CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 9. Elattrache N, Lattermann C, Hannon M, Cole B (2014) New England journal of medicine article evaluating the usefulness of meniscectomy is flawed. Arthroscopy 30:542–543CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 10. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, Felson DT (2008) Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 359:1108–1115CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 11. Gauffin H, Tagesson S, Meunier A, Magnusson H, Kvist J (2014) Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: A prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthritis Cartilage 22:1808–1816CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 12. Haute Autorité de Santé http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272505/en/-formal-consensus-method
* 13. Herrlin S, Hållander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S (2007) Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15:393–401CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 14. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, Hållander M, Werner S, Weidenhielm L (2013) Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21:358–364CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 15. Higgins JPT, Green S (eds) Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane collaboration, 2011. Available from http://handbook.cochrane.org
* 16. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L et al (2013) Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 368:1675–1684CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 17. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, Feagan BG, Donner A, Griffin SH, D’Ascanio LM, Pope JE, Fowler PJ (2008) A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 359:1097–1107CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 18. Kumm J, Turkiewicz A, Guermazi A, Roemer F, Englund M (2016) Natural history of intrameniscal signal on knee magnetic resonance imaging: Six years of data from the Osteoarthritis Initiative. Radiology 278(1):164–171CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 19. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP (2002) A controlled trial of arthroscopic surgery for Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81–88CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 20. Reider B (2015) To Cut … or Not? Am J Sports Med 43:2365–2367CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 21. Salzler MJ, Lin A, Miller CD, Herold S, Irrgang JJ, Harner CD (2014) Complications after arthroscopic knee surgery. Am J Sports Med 42:292–296CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 22. Seil R, Becker R (2016) Time for a paradigm change in meniscal repair: save the meniscus! Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24(5):1421–1423CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 23. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J (1999) Clinical guidelines: developing guidelines. Br Med J 318(7183):593–596CrossRefGoogle Scholar
* 24. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A et al (2013) Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 369:2515–2524CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 25. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TLN, Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study Group (2016) Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscal tear: a secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 164:449–455CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 26. Thorlund JB, Hare KB, Lohmander LS (2014) Large increase in arthroscopic meniscus surgery in the middle-aged and older population in Denmark from 2000 to 2011. Acta Orthop 85:287–292CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 27. Thorlund JB, Holsgaard-Larsen A, Creaby MW, Jørgensen GM, Nissen N, Englund M, Lohmander LS (2016) Changes in knee joint load indices from before to 12 months after arthroscopic partial meniscectomy: a prospective cohort study. Osteoarthritis Cartilage 24:1153–1159CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 28. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS (2015) Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 350:h2747CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
* 29. Tornbjerg SM, Nissen N, Englund M et al (2016) Structural pathology is not related to patientreported pain and function in patients undergoing meniscal surgery. Br J Sports Med. doi: 10.1136/bjsports-2016-096456 PubMedGoogle Scholar
* 30. Yim J-H, Seon J-K, Song E-K, Choi J-I, Kim M-C, Lee K-B, Seo H-Y (2013) A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med 41:1565–1570CrossRefPubMedGoogle Scholar
* 31. Beaufils, Ph; Becker, Rolf; Kopf, S.; Englund, M. LU ; Verdonk, Robert C.; Ollivier, Morgane and Seil, R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus (2017) In Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 25(2). p.335-346. February 2017, Volume 25, Issue 2, pp 335–346