A epicondilite lateral – “cotovelo do tenista”

13 de dezembro de 2018 | Por

O diagnóstico de epicondilite lateral foi descrito pela primeira vez por Runge em 1873, no qual o autor descreveu um dolorimento na região do côndilo lateral do úmero associado a dificuldades na escrita. 

Em 1882, Morris cunhou o termo “cotovelo do tenista”, pois descobriu que a condição estava associada ao golpe de revés do tênis (backhand). Com o tempo, essa entidade ficou conhecida como “tennis elbow”, ”cotovelo do tenista” ou “epicondilite lateral”. 

É importante perceber que o termo “cotovelo do tenista” é um equívoco, já que golfistas, jogadores de beisebol, passadores de roupa, carregadores, violinistas, ferreiros, telefonistas entre outras funções são suscetíveis a essa condição. Desde a primeira descrição, e apesar de muitos estudos etiológicos, diagnósticos e terapêuticos sobre o assunto, a relação com o esporte tem sido preservada. Embora menos de 10% dos pacientes com essa condição sejam tenistas, ou atletas, somos obrigados a explorar ainda mais a relação dessa entidade com o esporte, e entender que o tênis não é a única atividade competitiva entre os quais o padrão da lesão pode ser reconhecido.

Estima-se que até 50% de todos os jogadores recreativos de tênis experimentarão a condição em algum momento de sua carreira. Além disso, a ligação entre o aumento do tempo de jogo e o aumento do risco de desenvolver a condição também foi bem estabelecida, com incidência duas vezes maior em jogadores com mais de 2 horas de tempo de treino com raquete por semana. Por essa razão, as atividades específicas do tênis têm sido objeto de uma análise mais intensa dos fatores específicos do esporte que contribuem para a epicondilite lateral.

Pacientes acometidos com essa condição tipicamente experimentam dor na origem do músculos extensores do punho, dor na extensão do punho contra uma resistência e sensibilidade à palpação da origem tendinosa dos músculos no epicôndilo lateral do úmero. A lesão pode ser muito difícil de tratar e recidivar com frequência..

O cotovelo é uma articulação trócleo-gínglimo com articulações entre o úmero, a ulna e o rádio. Uma série de unidades musculotendinosas cruza a articulação do cotovelo e funciona para posicionar o braço e a mão no espaço. O epicôndilo lateral do úmero tem sido descrito como uma proeminência óssea em forma de pirâmide da qual se originam os músculos anconeo, extensor radial curto do carpo (ERCC), extensor comum dos dedos (ECD) e extensor radial longo do carpo (ERLC). Entre estes, o ERCC foi implicado mais frequentemente na epicondilite lateral, com envolvimento adicional do ECD em 35-50% dos casos. O ERCC origina-se da face anterior do epicôndilo lateral, localiza-se profundamente aos demais extensores e é caracteristicamente tendinoso nesse local.

O termo “epicondilite” implica falsamente que a lesão tem origem inflamatória. O tendão do ERCC excisado em pacientes com epicondilite lateral demonstrou que o tecido normal do ERCC foi invadido por fibroblastos imaturos e brotos vasculares não funcionais, com tecido desorganizado circundante e hipercelular. Esse achado levou Nirschl et al. para cunhar o termo “tendinose angiofibroblástica”. Apesar da ausência de inflamação, os pacientes com epicondilite lateral queixam-se de dor, particularmente durante as atividades que requerem extensão do punho. Níveis elevados de substância-P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e glutamato foram encontrados dentro do tendão ERCC em pacientes com cotovelo do tenista crônico, oferecendo assim uma outra etiologia para a dor.

A causa da dor e incapacidade na epicondilite lateral é desconhecida. É provável que seja multifatorial, com ênfase em microtraumas repetitivos e uso excessivo em indivíduos geneticamente predispostos. No tênis, acredita-se que o movimento de backhand seja a maior fonte de geração de dor, uma vez que se ajusta à exigência de uma contração de punho estendida e radialmente desviada contra a resistência do golpe da bola. Adicionar um momento rotacional a este movimento para adicionar backspin ou topspin, pronunciando ou supinando o pulso estendido, pode servir para exacerbar as forças traumáticas.

Alguns autores propuseram que a taxa de epicondilite lateral seria menor naqueles que realizam golpes de backhand com as duas mãos versus aqueles que realizam o golpe de backhand com uma só mão, já que o braço não dominante ajuda a descarregar as forças vistas pelo braço principal. Embora, em teoria, isso possa fazer sentido, nenhum estudo clínico provou que isso seja verdade. De fato, uma investigação não encontrou diferenças nos perfis eletromiográficos (EMG) da atividade ERCC entre os que fazem o movimento de backhand com uma ou duas mãos. 

Da mesma forma, o tamanho do grip e o uso de amortecedores para reduzir a vibração das cordas das raquetes não mostraram afetar a taxa de epicondilite lateral. Sugestões específicas de tênis para fatores que podem predispor ao cotovelo de tenista incluem o tamanho do grip da raquete. Nirschl propôs que a circunferência do grip apropriado pode ser medida na mão como aproximadamente igual à distância da prega palmar proximal à ponta do dedo anular, com maiores circunferências de grip consideradas protetoras. Essa continua sendo uma recomendação comum, embora um estudo eletromiográfico de jogadores de tênis colegiais usando grips de 1/4 polegadas acima e abaixo desta diretriz não mostrasse diferenças significativas na atividade muscular. Hennig et al. descobriram que os tenistas mais experientes experimentaram menos vibração e diminuíram os disparos de EMG nos extensores do punho durante o movimento de backhand em comparação com os novatos, dando credibilidade à técnica inadequada como causa provável do desenvolvimento de epicondilite lateral. Apoiando essa ideia, Kelley et al. demonstraram aumento da atividade dos extensores do punho e do pronador redondo na EMG e no filme de alta velocidade durante o impacto da bola e no início do acompanhamento em tenistas com epicondilite lateral em comparação com o grupo controle.

Fatores que servem para aumentar a força contra os músculos do antebraço também são postulados para aumentar o desenvolvimento do sintoma. No tênis, alguns desses fatores estudados incluem o aumento da tensão das cordas, levando a forças maiores atuando nos músculos extensores de punho. Isso pode colocar os jogadores amadores em maior risco, pois eles podem optar por uma tensão que exceda seu treinamento e desempenho. Também nos golpes fora do centro, o aumento da tensão causa significativamente mais torque na extensão do punho, o que também pode contribuir para a patologia da epicondilite lateral.

A densidade das cordas é outro fator da raquete que contribui para a geração de força. Uma contagem maior de cordas por área de unidade também amortecerá as forças transmitidas ao braço. Este é um fator relacionado ao design da raquete e menos favorável à modificação do mercado de reposição do que ao tamanho do grip. O aumento do peso da raquete requer uma maior geração de força para apoiar em uma posição estendida do punho e colocará mais pressão sobre os músculos em questão. Em todos os esportes que exigem balançar um objeto, a escolha do tamanho e peso apropriados do equipamento poderá ser condicionante ã geração ou prevenção de lesões. Além disso, materiais que servem para amortecer forças vibratórias, como grafite e epóxi, diminuirão as forças transmitidas à origem dos extensores.

As superfícies da quadra também foram implicadas no desenvolvimento do cotovelo de tenista. As superfícies mais duras da quadra conservam maior momento da bola e, subsequentemente, aumentam a força transmitida através da raquete. Estas superfícies são mais rentáveis ​​para se manter em num ambiente público ou privado, portanto, o tipo de superfície mais provável e disponível para o jogador médio. Áreas de quadra mais suaves, como quadras de grama e saibro no ambiente de clubes especializados, são menos acessíveis a jogadores amadores.

A literatura sobre o “cotovelo de tenista” em outros esportes de raquete é mínima. O Badminton foi relatado ter uma incidência surpreendentemente baixa de “cotovelo do tenista”. Com raquetes extremamente leves e desenhos específicos, as forças que atuam através dos extensores de pulso provavelmente serão muito menores do que as experimentadas em outros esportes de raquete. No squash, com uma bola mais pesada e um braço movimento mais longo atuando na raquete, também foi notada em relatos de epicondilite lateral. O Raquetebol foi incluído em listas de esportes em risco para o desenvolvimento de epicondilite lateral, embora relatos específicos sejam raros.

Lanz e Wachsmuth descreveram sete bursas, incluindo a bolsa radiomumeral localizada profundamente ao tendão extensor comum e superficial à cápsula articular radio-reflexa. Alguns autores postularam que essas bursas são uma causa potencial de epicondilite lateral, uma vez que a extensão repetitiva do punho com o braço pronado inflama essas estruturas.

Outros avaliaram a vascularização da região epicondilar lateral para ajudar a entender a etiologia do cotovelo de tenista. Schneeberger e Masquelet estudaram a anatomia arterial do ERCC em cadáveres e encontraram consistentemente uma zona avascular na face inferior da origem do tendão extensor. Outros observaram zonas hipovasculares no epicôndilo lateral e 2 a 3 cm distais à inserção extensora. Outro mecanismo possível talvez seja o sistema nervoso autônomo, que controla a vasoconstrição e a vasodilatação dos vasos sanguíneos ao redor do ERCC. Smith et al. mostrou resposta vasomotora simpática anormal em 40 pacientes com epicondilite lateral em comparação com o lado não afetado contralateral usando um medidor de fluxo de Doppler a laser para medir a velocidade do fluxo sanguíneo dérmico.

Laban et al. ressaltaram a importância do exame do ombro, pois a patologia não reconhecida do ombro pode causar um estresse elevado no grupo muscular extensor comum. Em 19 pacientes com rotação interna diminuída, os autores mostraram que eles usaram o aumento da flexão do punho para compensar a perda do arco de movimento no ombro.

Bunata et al. estudou a relação anatômica entre o ERCC e borda lateral do capítulo em 85 cotovelos de cadáver. Os autores descobriram que a superfície inferior do ERCC é vulnerável ao desgaste por fricção, pois o ERLC comprime o ERCC contra a borda lateral do capítulo.

Dellon et al. descreveram um neuroma do nervo cutâneo posterior do antebraço como uma fonte potencial de dor na área do epicôndilo lateral, particularmente após o tratamento cirúrgico da epicondilite lateral. Esta é uma consideração importante em pacientes com dor recidivante após o tratamento cirúrgico. Em uma pequena série de nove pacientes, Dellon relatou oito pacientes tiveram excelente alívio da dor e um paciente teve um bom alívio da dor quando o neuroma foi extirpado. Além disso, o Dellon mostrou melhora estatisticamente significativa no alívio da dor e no retorno mais rápido ao trabalho em pacientes que foram submetidos à desnervação do epicôndilo lateral em comparação com pacientes que receberam uma epicondilectomia.

A epicondilite lateral afeta 1 a 3% dos adultos na população geral a cada ano. No entanto, a incidência pode diferir dependendo da população de interesse, pois mais de 50% dos tenistas amadores relataram ter sido afetados com epicondilite lateral em algum momento de sua carreira. Normalmente, adultos na quarta ou quinta década de vida são afetados. Homens e mulheres são afetados igualmente, e muitas vezes é o braço dominante que é sintomático.

Trabalhadores manuais, fumantes e aqueles que repetidamente flexionam e estendem seu cotovelo por mais de 1 h / dia e têm baixo apoio social têm sido associados a taxas mais altas de epicondilite lateral. A carga sobre o sistema econômico é substancial, com 5% dos indivíduos em idade ativa afetados relatando ausência no trabalho devido a sintomas de cotovelo nos últimos 12 meses. Além disso, as condições de comorbidade, incluindo patologia do manguito rotador, doença de DeQuervain, síndrome do túnel do carpo e terapia com corticosteróides orais, mostraram ser fatores de risco independentes para o desenvolvimento de epicondilite lateral. O mecanismo exato para isso não é claro.

A população de trabalhadores braçais pode ser uma subpopulação difícil de tratar. Balk comparou os resultados cirúrgicos da liberação do tendão ERCC entre pacientes que pediram compensações pela consequência do trabalho e aqueles que não tinham problemas relacionados ao trabalho. Em um seguimento médio de 51 meses, ambos os grupos mostraram-se igualmente satisfeitos com seus resultados e alívio da dor. 

Dentro da população militar, parece que o sexo feminino, idade superior a 40 anos e raça branca são fatores de risco para o desenvolvimento de epicondilite lateral.

Em conclusão, a epicondilite lateral é uma condição que ocorre primariamente em adultos entre as idades de 30 e 50 anos. Embora o nome “epicondilite lateral” implique uma reação inflamatória, evidências histológicas sugerem que essa condição é mais reflexiva de uma tendinose angiofibroblástica crônica. Embora existam muitas teorias sobre a verdadeira causa da epicondilite lateral, nenhuma explicação única é suficiente para elucidar a verdadeira causa. Existem muitos fatores de risco para o desenvolvimento de epicondilite lateral, e não se deve presumir falsamente que apenas tenistas são suscetíveis.

A ultrassonografia é uma importante ferramenta de diagnóstico em medicina esportiva e reumatologia, e uma medida comum de tratamento em estudos clínicos. A US é uma técnica de imagem confiável, não invasiva, amplamente disponível e barata para avaliar a patologia do tendão. O alto contraste acústico com o tecido circundante torna os tendões particularmente adequados para o exame ultrassonográfico. Os achados de US nas tendinopatias geralmente são caracterizados por aumento da atividade do Doppler tendíneo, irregularidade da aparência fibrilar, áreas hipoecoicas focais e calcificações. Diversos estudos descreveram essas características ultrassonográficas em pacientes com epicondilite lateral: aumento da espessura do tendão, aumento da atividade Doppler, alterações elastográficas intratendíneas e peritendíneas, esporões ósseos, calcificações tendíneas e anormalidades do córtex ósseo, ruptura fibrilar, ruptura, descolamento do osso, hipoecoide focal e regiões hiperecoicas e heterogeneidade difusa. As áreas hipoecoicas focais na parte profunda do extensor radial curto do carpo, do tendão extensor comum correspondem histopatologicamente à degeneração do colágeno com proliferação fibroblástica.

Os relatos específicos de tratamento são raros, mas existem alguns estudos que dão referência à avaliação do tratamento em atletas em comparação com a população em geral. Os braces para o cotovelo são métodos relativamente simples e baratos para iniciar o tratamento. O posicionamento correto do brace deve ser direcionado ao atleta. O posicionamento apenas distal ao epicôndilo lateral foi encontrado para reduzir cargas maiores do que o posicionamento diretamente sobre o epicôndilo lateral. Resultados específicos para retorno a atividade não são bem relatados.

Um grupo consecutivo de nove escaladores que apresentavam diagnósticos de epicondilite lateral foram tratados com um programa de manipulação da coluna cervical, tratamentos de mobilização do cotovelo, manipulação do punho, agulhamento seco e fita de kinesio. Eles foram acompanhados com medidas da avaliação do cotovelo de tenista relacionada ao paciente, bem como teste do limiar de pressão da dor para ERCC e ERLC, braquiorradial e supinador. Aos 2 e 6 meses, todos os pacientes apresentaram melhora. Este estudo sugere que uma variedade de tratamentos não-operatórios deve ser explorada e pode-se esperar que melhore alguns pacientes com essas condições.

A reabilitação não-cirúrgica deve ser considerada a “primeira linha” do tratamento, já que foi sugerido que mais de 85% dos pacientes respondem a essa abordagem, no entanto, algumas séries sugerem resultados mais modestos. Existem muitas opções de tratamento propostas na literatura; no entanto, muitos desses estudos são falhos.

Medicamentos anti-inflamatórios orais e tópicos são comumente usados no tratamento da epicondilite lateral. Estudos sobre padrões de tratamento sugerem que o uso de drogas antiinflamatórias não-esteróides (AINEs) é uma das modalidades mais prescritas de clínicos gerais e especialistas em ortopedia. Eles foram referidos como a “medicação de escolha”. No entanto, a eficácia do uso de AINEs para o manejo de epicondilite lateral não está bem estabelecida.

A revisão sistemática de estudos sobre o uso de AINEs orais ou tópicos tem sido limitada pelo desenho do estudo. Embora os AINEs orais e tópicos pareçam ter algum valor no controle da dor associada à epicondilite lateral, eles provavelmente não modificam a progressão da doença. Parece haver mais evidências para apoiar o uso de AINEs tópicos do que os AINEs orais, pelo menos para alívio de curto prazo. O uso desses agentes farmacológicos para mitigar a dor da epicondilite lateral, conforme necessário, deve ser adaptado ao paciente, com atenção específica aos potenciais efeitos adversos.

Injeções de corticosteróides peritendíneas são comuns no tratamento da epicondilite lateral, refratária aos meios não invasivos de tratamento. Os riscos da injeção de esteróides incluem ruptura do tendão (injeção intratendínea), necrose da gordura e descoloração da pele e devem ser pesados ​​contra dados conflitantes sobre a eficácia. Esses riscos podem ser mais preocupantes em atletas de alto nível ou em situações de tratamento crônico.

Outra opção de tratamento não operatório é o tratamento com ondas de choque extracorpóreas. Esta técnica foi testada em atletas, incluindo um estudo de efeitos em tenistas. Em um estudo de 78 jogadores com pelo menos 12 meses de sintomas, um estudo controlado por placebo foi realizado com tratamentos semanais durante 3 semanas. No grupo de tratamento, 65% dos jogadores melhoraram os sintomas aos 3 meses, em comparação com 28% no grupo de tratamento com placebo, o que foi estatisticamente significativo. No entanto, um estudo semelhante em uma população geral não mostrou nenhuma diferença no tratamento versus grupo placebo.

A maioria dos estudos descobriu que, embora os corticosteróides possam proporcionar um melhor alívio temporário dos sintomas no primeiro mês, tanto o PRP (plasma rico em plaquetas) quanto o sangue autólogo demonstram melhores resultados de 6 meses a 1 ano. Portanto, as evidências atuais sustentam que uma vez que a terapia com injeção é considerada, as preparações autólogas devem ser consideradas com relação aos corticosteróides.

A injeção de sangue autólogo ou o PRP (plasma rico em plaquetas) comparadas ao placebo, não foram observadas diferenças significativas na maioria dos ensaios randomizados. 

É possível que os estudos randomizados menores tenham tido falta de poder para determinar uma vantagem para injeções autólogas, ou mesmo que as injeções de placebo que causam microtraumas no local da lesão possam ter um benefício clínico em oposição ao tratamento conservador. No entanto, na melhor das hipóteses, há uma quantidade limitada de evidências que apóiam o efeito benéfico dessas injeções sobre o placebo. Futuros ensaios clínicos randomizados serão importantes para determinar se essas injeções se mostram benéficas e custo-efetivas em comparação com as terapias conservadoras.

O tratamento cirúrgico tem sido bem descrito no paciente refratário ao manejo conservador; entre atletas, técnicas abertas versus artroscópicas têm sido debatidas. O tratamento artroscópico pode permitir um retorno mais rápido do atleta às atividades esportivas.

Embora existam muitos resultados excelentes relatados com uma variedade de modalidades cirúrgicas, nem todos os atletas serão capazes de retornar ao seu nível anterior de competição esportiva. Em uma série de 19 pacientes tratados com liberação extensora aberta e reinserção de origem, 18 de 19 pacientes foram considerados “melhores”, mas seis (60%) dos que praticavam esportes de alta demanda e dois (15%) daqueles com história de esporte profissional, mudou de esporte ou emprego no pós-operatório. Todos os atletas que estão contemplando uma intervenção cirúrgica para essa condição devem ser aconselhados a não retornar ao nível anterior de competição.

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