A dor patelo-femoral do joelho e suas causas mecânicas

10 de agosto de 2018 | Por

A “dor patelo-femoral” ou “dor anterior” do joelho, também chamada de Síndrome Patelo-femoral (SPF) é um sintoma frequente na população em geral e também na prática esportiva, aparece principalmente entre adolescentes e adultos jovens e se caracteriza por dor localizada na parte da frente do joelho, em torno da patela ou profundamente a esta.

A articulação entre a patela e o fêmur tem fundamental importância na transmissão e regulação de forças durante os movimentos do joelho. 

A etiologia da dor patelo-femoral (DPF) do joelho é uma interação complexa entre várias influências anatômicas, biomecânicas, psicológicas, sociais e comportamentais. Inúmeros fatores associados à DPF foram relatados na literatura, mas a interação entre esses fatores de risco propostos e a entidade clínica da DPF permanece incerta.

Uma das hipóteses do modelo mecânico proposto é que a DPF está associada com uma carga anormal da articulação patelo-femoral, causando um estresse articular elevado. Neste modelo, o carregamento anormal poderia afetar as várias estruturas patelo-femorais que podem contribuir para a dor nociceptiva (componente fisiológico da dor ), ou seja, osso subcondral, gordura infrapatelar, retináculo e estruturas ligamentares, no entanto, as fontes específicas dos tecidos relacionadas à DPF não são conhecidas.

A experiência da DPF não é apenas de origem nociceptiva. Pessoas com DFP persistente exibem um processamento nociceptivo anormal (isto é, hiperalgesia mecânica difusa, modulação da dor prejudicada), processamento somatossensorial alterado (implicando dor neuropática), função sensório-motora prejudicada (isto é, propriocepção e equilíbrio) e certos fatores psicológicos (isto é, catastrofização e cinesiofobia). 

Durante o 4O International Patellofemoral Pain Research Retreat, foi apresentado um esboço de um modelo das possíveis causas mecânicas da dor patelo-femoral. O documento atual não inclui fatores de risco para a osteoartrite patelo-femoral e também não aborda a instabilidade patelar. As possíveis causas mecânicas são apresentadas a seguir com discussões baseadas em publicações científicas.

As pessoas com DFP exibem um elevado comprometimento da articulação patelo-femoral, cartilagem e osso durante as tarefas funcionais no entanto, esse achado não é consistente em todos os estudos. Atualmente, nenhum estudo prospectivo relacionou o estresse mecânico elevado ao desenvolvimento da DPF. Pessoas que se queixam de DFP exibem maior estresse patelo-femoral durante a caminhada, bem como estresse da cartilagem patelar e óssea durante o agachamento (45 ° de flexão do joelho). Entretanto, estudos que avaliaram a articulação patelo-femoral e o estresse da cartilagem patelar durante as tarefas com ângulos de flexão mais elevados do joelho (isto é, subir escadas, correr e agachar até 60°) não relataram diferenças entre pessoas com e sem DPF. Da mesma forma, reduções no estresse da articulação do joelho durante a caminhada resultaram em uma imediata diminuição nos sintomas da DPF, mas a mesma relação estresse-dor não foi relatada durante a subida das escadas.

O mecanismo exato pelo qual o carregamento articular elevado pode contribuir para a DPF não é claro. A sobrecarga repetitiva do articulação patelo-femoral pode aumentar a atividade metabólica do osso subcondral patelar e / ou elevar o conteúdo de água do osso patelar. O conteúdo elevado de água pode aumentar a pressão intra-óssea dentro da patela, estimulando os nociceptores mecânicos sensíveis à pressão. Com base nessa premissa, foi relatado que corredores com DPF exibem elevado conteúdo de água óssea, e que a DPF induzida por corrida flutua com mudanças no conteúdo de água da patela.

O estresse articular patelo-femoral elevado pode resultar da diminuição da área de contato entre a patela e o fêmur em pessoas com DFP, mas isso é variável e provavelmente dependente do ângulo de flexão do joelho. O estresse articular patelo-femoral elevado durante a caminhada em pessoas com DFP é resultado da diminuição da área de contato, entretanto, a diminuição da área de contato parece ser dependente do ângulo de flexão do joelho avaliado. Por exemplo, alguns estudos encontraram uma diferença na área de contato disponível durante os ângulos de flexão do joelho relativamente maiores entre pessoas com e sem DPF, enquanto outros não o fizeram. 

A premissa de que uma área de contato menor em pessoas com DFP pode ser dependente do ângulo de flexão do joelho é apoiada por pesquisas que observaram menor área de contato em 20 graus de flexão do joelho, mas não em 40graus de flexão. As diferenças na área de contato entre pessoas com e sem DPF são minimizadas quando a patela se move mais profundamente dentro da tróclea femoral.

O desalinhamento patelar e / ou a cinemática patelar alterada em pessoas com DFP podem contribuir para a diminuição da área de contato.

Uma revisão sistemática de 40 estudos relatou que o deslocamento lateral da patela em pessoas com DPF é mais pronunciado na extensão do joelho, independentemente do estado de suporte de peso.

Embora pessoas com DPF exibam desalinhamento patelar e / ou cinemática patelar alterada, este achado não é consistente em todos os estudos. Isso sugere que o mal alinhamento ou a cinemática da patela alterada podem não ser um achado universal. Além disso, achados conflitantes podem ser atribuídos a diferenças nos métodos usados ​​para quantificar a cinemática patelar (ou seja, RM dinâmica, tomografia computadorizada e outros), as condições sob as quais o alinhamento ou cinemática patelar foram quantificados (estático vs dinâmico; em posição ortostática ou não), e as medidas específicas e quadros de referência utilizados (bidimensional (2D) vs tridimensional).

A função anormal do quadríceps é um achado comum em pessoas com DPF, mas seu papel no mau alinhamento da patela e / ou na cinemática não é claro.

A fraqueza generalizada do quadríceps e / ou atrofia é evidente na DPF idiopática, no entanto, a atrofia isolada do músculo vasto medial (VM) não foi consistentemente relatada. De forma similar, a magnitude e / ou o momento de alteração do VM (determinada por eletromiografia) em relação ao vasto lateral (VL) não estão consistentemente implicados na DPF.  No entanto, a fraqueza do quadríceps, bem como o início tardio do VM em relação ao VL, estão associados ao desenvolvimento da DPF.

Estudos em cadáver demonstram que o desequilíbrio da força muscular simulada do VM em relação ao VL resulta em deslocamento e inclinação lateral da patela e aumento das pressões de contato na faceta patelar lateral. Entretanto, diminuição da geração de força do VM após bloqueio de ramo motor in vivo explicou algumas, mas não todas, as mudanças esperadas no deslocamento lateral da patela e na inclinação.

A ativação reduzida e / ou o tempo de início tardio do VM em relação ao VL está associado ao aumento da inclinação e deslocamento lateral da patela. A associação inversa entre deslocamento lateral da patela e ativação do VM sugere que a atividade da unidade motora aumentada pode ser uma resposta o aumento da demanda de fornecer estabilidade patelar medial. Embora a ativação dos componentes medial e lateral sinérgicos do vasto possa estar alterada em um subgrupo de pessoas com DPF, a implicação dessa ativação alterada em relação à cinemática patelar não é clara.

A rotação interna do fêmur pode contribuir para o desalinhamento patelar e cinemática alterada. Durante a descarga de peso, a rotação interna do fêmur sob a patela é um importante contribuinte para a inclinação e deslocamento lateral da patela.

A cinemática alterada da articulação patelofemoral em mulheres com DPF está associada à rotação interna excessiva do fêmur durante uma tarefa de agachamento unipodal medida usando a ressonância magnética em posição ortostática.

Há evidências de que pessoas com DPF exibem deficiências relacionadas às contenções de tecidos moles e que essas deficiências podem contribuir para o mau alinhamento da patela e / ou cinemática irregular.

Pessoas com DFP têm uma banda iliotibial mais estreita e mais espessa em comparação com indivíduos sem dor. Com base em estudos in vivo e em cadáver, a tensão da banda iliotibial tem um efeito substancial no alinhamento patelar e na translação patelar lateral.

Atualmente, não se sabe se a tensão e espessamento da banda iliotibial é uma adaptação ou causa da inclinação lateral ou translação da patela.

A lesão ou frouxidão ligamentar (particularmente o ligamento patelofemural medial) pode contribuir para uma cinemática patelar alterada. Embora a frouxidão ligamentar tenha sido proposta como um fator de risco para a instabilidade patelar,  o aumento da mobilidade passiva da patela não foi relatado em pessoas com DPF. No entanto, a frouxidão ligamentar generalizada está associada ao desenvolvimento da DPF.

O alinhamento patelar e a cinemática da articulação femoropatelar são influenciados pela geometria óssea do fêmur distal, pela altura da patela, mas não pelo ângulo estático do quadríceps (ângulo-Q).

O ângulo do sulco e a inclinação do côndilo femoral anterior lateral são importantes determinantes do desalinhamento e mal-posicionamento da patela. Entretanto, a inclinação do côndilo femoral anterior lateral é um melhor preditor de rastreamento mediolateral da patela do que o ângulo do sulco.

A altura da patela dentro do sulco troclear é um importante contribuinte para o mau alinhamento e cinemática irregular da patela. Por exemplo, a inclinação e o deslocamento lateral da patela são mais prevalentes em pessoas com patela alta do que pessoas com altura patelar normal. Além disso, a altura da patela é o melhor preditor estrutural de inclinação patelar lateral a 0° de flexão do joelho. Pessoas com a patela alta exibem área de contato menor para um determinado ângulo de flexão do joelho e maior estresse patelofemoral durante a caminhada rápida.

Uma revisão sistemática de estudos prospectivos indica o ângulo Q como uma medida estática não é um fator de risco para a DPF. Com base em medições de ressonância magnética, o ângulo Q estático não representa a linha de ação do quadríceps, e essa medida não deve ser usado para inferir cinemáticas patelofemorais.

As forças de reação articular patelofemoral em pessoas com DPF diferem daquelas em indivíduos sem dor. Pessoas com DPF exibem menores forças de reação da articulação patelofemoral resultantes em comparação com controles saudáveis ​​durante a deambulação, corrida e deambulação de escada. No entanto, pessoas com DPF têm um componente lateral maior da força de reação articular da PF do que indivíduos sem dor.

As forças de reação articular menor resultantes em pessoas com DFP podem representar uma estratégia compensatória para minimizar a carga articular patelofemoral durante tarefas funcionais.

Pessoas com DPF exibem diferenças na cinemática tibiofemoral em todos os três planos de movimento em comparação com indivíduos sem dor, mas não consistentemente. 

A cinemática alterada da articulação tibiofemoral nos planos sagital, frontal e transversal pode influenciar a magnitude e a direção do vetor resultante da força de reação articular. No plano sagital, seria esperado que uma maior flexão do joelho aumentasse o componente posterior (compressão) do vetor de força da articulação patelo-femoral. No entanto, pessoas com DPF exibem menor flexão do joelho durante a deambulação, subida das escadas e corrida. Embora a redução da flexão do joelho em pessoas com DPF possa representar uma estratégia compensatória para minimizar a carga articular patelofemoral durante as tarefas funcionais, a redução da flexão do joelho durante tarefas ambulatoriais não é consistente em todos os estudos. É interessante que tenha relatado que a menor flexão do joelho durante um movimento de salto é um fator de risco para o desenvolvimento da DPF.

O aumento do movimento do plano frontal do joelho (isto é, abdução ou valgo) pode aumentar o componente direcionado lateralmente do vetor da força de reação articular patelofemoral. Embora pessoas com DPF exibam aumento da abdução do joelho durante a marcha, e tarefas simples como ficar na posição de cócoras, salto e aterrisagem, maior abdução do joelho não foi relatada durante a descida da escada ou corrida. Além disso, medidas 2D de valgo do joelho podem predizer o desenvolvimento da DPF. A abdução do joelho também está correlacionada com a dor autorreferida em homens e mulheres com DPF.

A rotação tibiofemoral no plano transverso também pode afetar o componente direcionado posteriormente do vetor de força patelo-femoral, com a influência dependente do movimento segmentar relativo. Por exemplo, a rotação interna do fêmur em relação à tíbia pode aumentar as forças direcionadas posteriormente que atuam na patela, enquanto a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur resultaria em uma redução das forças direcionadas lateralmente que atuam na patela. Embora mulheres com DPF exibam graus mais altos de rotação externa do joelho durante agachamentos unipodais, saltos e corridas, 23 graus mais altos de rotação interna do joelho foram relatados em pessoas com DPF durante a descida de degrau. Deve-se notar que o achado de rotação tibiofemoral anormal durante descida de degraus não é consistente entre os estudos.

A cinemática alterada da articulação tibiofemoral nos planos sagital, frontal e transversal pode influenciar a área de contato disponível para distribuir as forças de reação articular da patelo-femoral. A área de contato da articulação patelo-femoral aumenta com a flexão do joelho, e nas pequenas flexões do joelho durante tarefas dinâmicas, como marcha e corrida, podendo resultar em menor área de contato disponível para distribuir as forças de reação articular da patelo-femoral.

A rotação tibiofemoral está associada à área de contato em pessoas com DPF. Por exemplo, a rotação interna do fêmur em relação à tíbia está associada à redução da área de contato e ao estresse elevado da cartilagem patelar a 15° e 45° de flexão do joelho. Não foi observado a 60°, sugerindo que a influência da rotação tibiofemoral na área de contato é menos pronunciada nos maiores ângulos de flexão do joelho. 

A rotação externa da tíbia em relação ao fêmur pode reduzir a área de contato e aumentar o estresse da articulação patelo-femoral, enquanto a rotação interna da tíbia em relação ao fêmur tem pouco impacto nas áreas de contato e nas pressões da articulação patelo-femoral. Graus pequenos de valgo simulado de joelho (5°) não afetam a mecânica de contato patelo-femoral; entretanto, uma alteração de 10° no alinhamento do plano frontal do mecanismo extensor aumenta as pressões da articulação patelofemoral em 45% . Curiosamente, as pressões de contato elevadas observadas neste estudo ocorreram sem uma mudança na área de contato, sugerindo que o achado de estresse patelo-femoral elevado foi provavelmente uma função do aumento da força de reação da patelo-femoral direcionada lateralmente.

Pessoas com DPF exibem cinemática do quadril alterada, no entanto, os resultados não são consistentes entre todos os estudos. Dado que a articulação do quadril compartilha um segmento comum com a articulação tibiofemoral (isto é, fêmur), a cinemática anormal do quadril pode contribuir para a cinemática tibiofemoral alterada descrita acima. 

Os movimentos de adução do quadril e abdução do joelho estão significativamente correlacionados, resultando em deslocamento medial do joelho. Com relação à rotação tíbio-femoral, a rotação interna do fêmur em relação à tíbia (ou seja, rotação interna do quadril) poderia resultar em rotação externa relativa tibiofemoral e vice-versa. A rotação interna do quadril também foi correlacionada com a abdução do joelho durante o agachamento de um membro; no entanto, o oposto ficou evidente durante a corrida, onde maior rotação externa do quadril foi associada a maiores ângulos de abdução do joelho.

Pessoas com DPF exibem adução excessiva do quadril durante uma ampla gama de tarefas funcionais, incluindo corrida, salto e aterrisagem. Os resultados de duas revisões sistemáticas concluíram que há uma associação moderada entre a adução do quadril e a DPF.  Além disso, a adução excessiva do quadril prediz a DPF e função durante uma tarefa de descer escadas. Além disso, um estudo prospectivo relatou que a adução do quadril foi significativamente maior em corredores que mais tarde passaram a desenvolver a DPF. Da mesma forma, pessoas com DPF exibem rotação interna excessiva do quadril durante corrida, salto e aterrisagem, embora esse achado não tenha sido consistente em todos os estudos.

Uma revisão sistemática também identificou uma associação moderada entre a rotação interna do quadril durante a corrida e a DPF. Além disso, a rotação interna do quadril pode prever a dor e a função durante uma tarefa de descer escadas e o desenvolvimento de DPF em cadetes da Academia Naval. Curiosamente, a rotação interna do quadril menor que a normal foi observada durante a marcha em pessoas com DPF, o que pode representar uma estratégia compensatória para evitar a dor.

Duas revisões sistemáticas separadas indicaram que pessoas com DPF exibem déficits de força na extensão do quadril, abdução e rotação externa, mas a força do quadril e o risco de desenvolver DPF não foram associados. Na verdade, força de abdução do quadril e força do rotador externo foram relatadas ser maior em pessoas que posteriormente desenvolveram a DPF. Essa discrepância pode refletir a relação imprecisa entre a força do quadril e a cinemática do quadril e joelho. É possível que a fraqueza do quadril se desenvolva como consequência da DPF.

Duas anormalidades ósseas podem influenciar a alteração da cinemática do quadril no contexto da DPF: (1) anteversão femoral excessiva e (2) aumento da inclinação do colo femoral (ie, coxa valga). Embora a anteversão femoral excessiva possa contribuir para a rotação excessiva do quadril durante a marcha, a anteversão femoral excessiva não é aparente em pessoas com DPF. Além disso, a coxa valga pode contribuir para diminuir o braço de alavanca para o glúteo médio. Embora as mulheres com DPF exibam maiores graus de coxa valga em comparação com controles saudáveis, a diferença relatada foi bastante pequena (4,4 °) e provavelmente de pouca relevância clínica.

A rotação excessiva da tíbia acompanha a pronação da articulação subtalar e pode contribuir para a disfunção femoro-patelar. Embora um subgrupo de pessoas com DPF possa exibir alterações na cinemática do pé e na pressão plantar, as medidas da função dinâmica do pé não estão consistentemente associadas à DPF.

A pronação excessiva da articulação subtalar pode resultar em maior rotação da tíbia e do fêmur através de mecanismos de acoplamento. Uma revisão sistemática de 24 estudos caso-controle relatou que pessoas com DPF exibem tendências de eversão excessiva e atrasada do retropé durante a caminhada e a corrida. A função do pé não emergiu como um fator de risco para o desenvolvimento da DPF.

A discrepância entre os estudos transversais e prospectivos pode estar relacionada à quantificação da pronação (ou seja, movimento médio-pé vs. retropé) e o variável acoplamento do ações do médio-pé, retropé, tíbia e fêmur entre os indivíduos. Até o momento, apenas um estudo encontrou uma correlação entre a eversão do retropé e a cinemática dos membros inferiores em pessoas com DPF (adução do quadril); no entanto, a relação relatada foi moderada (r = 0,48).

Pressões plantares alteradas podem ser encontradas em pessoas com DPF; no entanto, os resultados entre os estudos são variáveis. Um estudo prospectivo relatou que as pessoas que desenvolveram DPF apresentaram pressão lateral significativamente maior no retropé durante a caminhada, sugerindo pé menos pronunciado.

Pessoas com DPF exibem deficiências físicas no pé e no tornozelo que são consistentes com a pronação excessiva do pé, mas esses achados não são universais. Pessoas com DPF exibem varismo do antepé, entretanto, essa não é uma descoberta universal em todos os estudos. Da mesma forma, medidas estáticas da postura do pé (isto é, índice de altura do arco do pé, índice de postura do pé) não estão associadas à DPF em todos os estudos. Enquanto alguns autores relatam diferenças na postura do pé em pessoas com DPF, outros não o fazem. Embora haja alguma indicação de que a postura do pé possa estar associada a certas medidas da função dinâmica do pé, há evidências limitadas de que um pé pronado está associada ao desenvolvimento da DPF. 

A mobilidade do pé e tornozelo (isto é, dorsiflexão limitada do tornozelo, aumento da mobilidade do meio do pé) está associada a medidas 2D do valgo do joelho e à diminuição da qualidade do movimento durante uma tarefa de descida lateral.

Pessoas com DPF exibem diferenças na cinética tibiofemoral em todos os três planos de movimento em comparação com indivíduos sem dor; no entanto, existem inconsistências entre os estudos.

A cinética alterada da articulação tibiofemoral no plano sagital pode influenciar a magnitude da força de reação patelo-femoral. Consistente com o achado de magnitude da força de reação patelo-femoral mais baixa nesta população, pessoas com DPF exibem menores momentos extensores do joelho durante a caminhada, subida de escada e corrida. Outros estudos não relatam diferenças nos momentos extensores do joelho entre pessoas com DPF e controles saudáveis durante caminhada,  subida de escadas e corrida. Pessoas com DPF exibem maior co-contração muscular no joelho (quadríceps-isquiotibiais), o que pode diminuir os momentos articulares da articulação do joelho.

Em relação à cinética do joelho no plano frontal, pessoas com DPF apresentam momentos elevados de abdução do joelho durante a marcha e deambulação de escada, além de de abdução do joelho durante a corrida. No plano transverso, pessoas com DPF exibem aumento momentos do rotação externa do joelho durante a resposta de carregamento, quando comparados com os controles pareados por idade e por sexo.

Aumentos nos momentos de abdução do joelho durante uma tarefa de salto podem prever o desenvolvimento de DPF em atletas jovens do sexo feminino. Além disso, o impulso de abdução do joelho pode predizer DPF em corredores. 

Pessoas com DPF exibem diferenças nas forças de reação do solo em comparação com indivíduos sem dor, mas os resultados do estudo são inconsistentes. Quando comparados com controles saudáveis, as pessoas com DPF têm menores forças de reação do solo e taxas de carga durante a caminhada livre e rápida, taxa de carga maior que o normal durante a deambulação das escadas, e sem diferenças na taxa de força vertical durante a corrida. As taxas de carga durante a subida de escadas foram associadas à dor e ao estado funcional, a influência da carga vertical na carga articular patelofemoral não foi estabelecida.

Pessoas com DPF exibem diferenças na cinemática do tronco em comparação com indivíduos sem dor, mas os resultados não são consistentes. A postura do tronco no plano sagital tem o potencial de influenciar o momento extensor do joelho. Por exemplo, correr com uma postura mais ereta do tronco está associado a maiores momentos extensores do joelho, e maior estresse na articulação patelo-femoral quando comparado com a corrida com tronco mais flexionado. 

A fadiga induzida pela corrida pode resultar em um tronco compensatório inclinado para frente. Pessoas com DPF também exibem cinemática do tronco alterada no plano frontal. Uma inclinação do tronco ipsilateral deslocaria o centro de massa do corpo em direção ao membro de apoio, aumentando o potencial para um momento de abdução do joelho.

O comprometimento do desempenho muscular do quadril e do tronco pode contribuir para a alteração da cinemática do tronco em pessoas com DPF; no entanto, há inconsistência entre os estudos.

Movimentos ou posturas anormais do tronco nos planos frontal e sagital podem ser estratégias compensatórias relacionadas à diminuição da força do quadril. Corredores com fraqueza do extensor do quadril tendem a adotar uma postura do tronco mais ereta para reduzir a demanda nos extensores do quadril, enquanto corredores com maior força extensora do quadril, correm com um tronco mais para frente. Além disso, a inclinação ipsilateral do tronco em pessoas com DPF tem sido relatado como uma compensação para a fraqueza do abdutor do quadril do membro de apoio.

Pessoas com DPF foram relatadas exibir redução na força do tronco; no entanto, esse comprometimento não se mostrou associado à cinemática do tronco defeituosa. No entanto, a força do tronco tem se mostrado correlacionada com a abdução do joelho durante a descarga de peso.

Pessoas com DPF exibem aumento da tensão dos grupos musculares quadríceps e isquiotibiais. No entanto, estudos prospectivos ligando a rigidez muscular ao desenvolvimento da DPF são inconsistentes. O comprimento mais curto dos isquiotibiais foi associado com maiores forças de reação da articulação patelo-femoral e estresse durante o agachamento em pessoas saudáveis. Embora pessoas com DPF tenham músculos isquiotibiais mais curtos em comparação com controles assintomáticos, os músculos isquiotibiais não foram um fator preditor de desenvolvimento de DPF em um estudo prospectivo.

Vários estudos relatam que pessoas com DPF exibem aumento da tensão dos músculos quadríceps comparados com aqueles sem dor patelo-femoral.

A espessura reduzida da cartilagem patelar pode contribuir para a carga articular patelo-femoral elevada. Foi relatado que a redução da espessura da cartilagem patelar está associada à maior deformação óssea patelar. A redução da espessura da cartilagem também mostrou resultar em estresse de cartilagem elevado para uma determinada carga. Como tal, a diminuição da espessura da cartilagem patelar pode contribuir para um ciclo vicioso de patologia da articulação patelo-femoral (redução da espessura da cartilagem → estresse elevado da cartilagem → redução adicional na espessura da cartilagem → osteoartrite patelofemoral).

Tem sido relatado que pessoas com carga articular patelo-femoral elevada exibem diminuição da espessura e comportamento deformante da cartilagem patelar quando comparados aos controles pareados por idade e atividade. No entanto, o achado de diminuição da espessura da cartilagem nessa população é menor e não consistente entre os estudos.

Referências bibliográficas

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